Xử trí bệnh nhân co giật

Xe cứu thương đưa 1 phụ nữ 39 tuổi vào viện trong tình trạng co giật toàn thân. Co giật đã được 12 phút, không rõ tiền sử, nhân viên cứu thương không thể lập được đường truyền nhưng đã dùng 1 liều midazolam IM …

Không giống như cơn co giật đơn thuần, thông thường sẽ tự hết mà không cần can thiệp gì, hạn chế tránh điều trị quá mức, tình trạng co giật toàn thân là 1 cấp cứu đòi hỏi xử trí ngay

Những từ đầu tiên trong miệng bạn có thể “đường là gì – what is the sugar” không có gì xấu hổ, chỉ xấu hổ khi bỏ lỡ tình trạng hạ đường huyết, nó là nguyên nhân gây co giật dễ phát hiện và dễ điều trị. Nếu vì một lý do nào đó bạn không thể có test đường huyết ngay, hãy điều trị theo kinh nghiệm với D50W.

Tôi phải làm gì với đường thở và hô hấp?

Ưu tiên đầu tiên là chấm dứt tình trạng co giật, bởi vì nó sẽ giải quyết luôn vấn đề đường thở và hô hấp. Bạn không cần phải thông khí ngay lập tức cho bệnh nhân, nhưng oxy rất quan trọng bởi vì bệnh nhân đang đốt oxy quá nhanh. Tôi cho bệnh nhân thở oxy qua mask không thở lại cho bệnh nhân

Việc xử trí tình trạng co giật cần phải có đường truyền tĩnh mạch. Nếu không lấy được đường truyền tĩnh mạch ngay, tôi sẽ dùng đường truyền trong xương IO. (Có thể dùng liều ban đầu của thuốc chống co giật nếu không có đường truyền tĩnh mạch, ví dụ midazolam IM, nhưng xử trí tiếp theo sẽ cần có đường truyền).

Bắt đầu dùng benzodiazepine

Thực sự không quan trọng bạn dùng thuốc nào- tất cả đều có tác dụng. Thông thường liều thứ nhất dùng tiêm bắp trước khi có đường truyền

Nếu không có phản ứng 4 phút sau liều benzo đầu tiên, tôi lặp lại liều này lần nữa.

Trường hợp đặc biệt: sản giật

Sản giật cần chú ý đến với bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ trước khi chuyển sang dùng thuốc thứ 2. Phụ nữ trong 3 tháng cuối thường dễ nhận ra, nhưng sản giật có thể gặp trong 8 tuần sau sinh, do đó bạn phải điều trị theo kinh nghiệm. Cho magnesium 4 gam IV.

Hầu hết các hướng dẫn sẽ chọn phenytoin hoặc fosphenytoin là thuốc thứ 2 được dùng. Tôi không thích lựa chọn này vì mất quá nhiều thời gian để lấy thuốc (ít nhất 20 phút). Ngoài ra, phenytoin thường không dùng cho chứng động kinh do ngộ độc và tôi ít khi có đủ thông tin trong 15 phút đầu tiên để loại trừ quá liều thuốc. Nếu một bệnh nhân không đáp ứng với một số lượng lớn benzo, tôi sẽ đặt ống, và gây mê toàn thân. Tôi sẽ dùng phenytoin càng sớm càng tốt sau liều benzo đầu tiên không hiệu quả nhưng tôi hiểu rằng nó sẽ không có tác dụng quá 20-30 phút, vì vậy nó sẽ là thuốc dùng thứ 3 của tôi. Thuốc thứ 2 tôi dùng là propofol 1.5-2mg / kg IV sau đó 20-200mcg / kg / giờ. Nếu có chống chỉ định, chủ yếu lo lắng về dự trữ tim (cardiac reserve) và huyết động ổn định, ketamine 2 mg / kg IV là một lựa chọn tốt.

Đặt nội khí quản

Sau khi 2 liều benzodiazepine không hiệu quả, tôi sẽ đặt nội khí quản. thuốc thứ hai của tôi (propofol) cũng là thuốc khởi mê.

Chọn thuốc giãn cơ

Succinylcholine có thể gây tăng kali máu nếu co giật kéo dài và tiêu cơ vân tiến triển hoặc có rối loạn thần kinh cơ. Tuy nhiên, giãn cơ kéo dài của rocuronium làm tăng nguy cơ tiến triển trạng thái động kinh không co giật. Trong tình huống lý tưởng, chẩn đoán tình trạng này bằng EEG nhưng không khả thi. Tôi thường sẽ dùng succinylcholine, trừ khi có chống chỉ định rõ ràng.

Tìm kiếm các nguyên nhân có thể đảo ngược

Việc tìm kiếm nguyên nhân co giật có thể đảo ngược là nhiệm vụ quan trọng nhất giữa lúc dùng benzo và sau khi đặt nội khí quản.

Nhiễm khuẩn

Hầu như tất cả các bệnh nhân đều có tăng thân nhiệt, do đó cần chú ý nguyên nhân nhiễm trùng. Cần dùng kháng sinh theo kinh nghiệm và acyclovir càng sớm càng tốt

Sản giật

Trong trường hợp bị bỏ qua trong vài phút ban đầu, tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ phải cân nhắc chẩn đoán sản giật.

Nhiễm độc Isoniazid

Tùy thuộc vào bệnh viện bạn đang làm mà bạn có thể điều trị theo kinh nghiệm. Thuốc giải độc là pyridoxin (1 gram pyridoxine cho mỗi gram isoniazid (đến tối đa là 5 gram) khi dùng quá liều hoặc dùng 5 gram theo kinh nghiệm)

Hạ Natri

NaCl 3% 2ml / kg (150ml ở người 70kg); Có thể lặp lại trong 10 phút nếu cần

Ngộ độc thuốc chẹn kênh Na

Natri bicarbonate IV (100mEq hoặc 2mEq / kg)

Hội chứng cai rượu

Cần dùng thêm benzos

Ngộ độc Cyanide (xianua)

Hydroxocobalamin 70mg / kg (liều chuẩn 5 gram)

Hoặc bộ thuốc giải độc xianua (amyl nitrat, natri nitrit và natri hidi sulfat)

Các lựa chọn cuối cùng

Barbituates: Một số người có thể sử dụng nó thay vì propofol trong thuật toán này. Điều đó là hợp lý.

Levetiracetam: Nếu thuốc chống co giật đầu tiên không hiệu quả. Bạn nên dùng levetiracetam 1 gram IV là hợp lý

Ketamine: Mặc dù không được ủng hộ bởi bất kỳ bằng chứng nào, việc sử dụng ketamine (một chất đối kháng thụ thể NMDA) có thể có lợi liên quan kết hợp chất chủ vận GABA

Thuốc mê hít: Là một nỗ lực cuối cùng, dùng trong tình trạng co giật

Mặc dù các định nghĩa về trạng thái động kinh trước đây là co giật kéo dài quá 30 phút, nhưng thực tế bất cứ cơn co giật nào kéo dài hơn 5 phút hoặc 2 lần co giật không hồi phục ý thức hoàn toàn.