1. ECMO

Có 2 loại ECMO là:

• VA ECMO: hỗ trợ tim: Hút máu từ TM đùi đưa máu giàu oxy về động mạch đùi
  • Ngoại biện:
  • Trung tâm: Lấy máu từ RA trả máu về Ao
• VV ECMO: hỗ trợ phổi: Hút máu từ TM đùi đưa máu giàu oxy về tĩnh mạch cảnh

Chỉ định VA ECMO ?

Sốc tim do các nguyên nhân

Hay gặp

• 1.NMCT
• 2.Viêm cơ tim
• 3.Ngưng tim
• 4.Sau ghép tim
• 5.Sau phẫu thuật tim
• 6.Hạ thân nhiệt

Ít gặp

• 1.Thuyên tắc phổi
• 2.Chấn thương
• 3.Bệnh cơ tim chu sinh ( sau sinh)
• 4.Ngộ độc thuốc
• 5.Sốc nhiễm khuẩn
• 6.Hỗ trợ dự phòng cho các thủ thuật tmct
• 7.Loạn nhịp trơ với điều trị

Chống chỉ định VA ECMO ?

• Bệnh tim không phục hồi và không thể ghép tim hoặc đặt  thiết bị hỗ trợ thất lâu dài
• Hở van ĐMC nặng
• Có các bệnh nặng, mạn mà dự đoán thời gian sống ngắn:  Xơ gan (Child-Pugh B,C), ung thư di căn
• Bệnh ĐMC, bệnh ĐM ngoại biên nặng, lan rộng (hẹp, can  xi hoá). Phình bóc tách ĐMC type A hoặc B.
• Tổn thương não nặng: thiếu oxy não kéo dài, chấn thương  sọ não nặng, chảy máu não
• Suy giảm miễn dịch nặng
• Cao tuổi không còn là chống chỉ định tuyệt đối
• Có thể dùng các thang điểm tiên lượng như SAVE để cân  nhắc trước khi chỉ định ECMO

Khi nào bắt đầu V-A ECMO ở bn sốc tim ?

• Sốc tim có HA tâm thu < 90, nước tiểu < 30 ml/h,  lactate máu > 2 mmol/L, SVO₂ < 60%, rối loạn tri  giác trong vòng 6 giờ dù đã điều trị tối ưu.
• Gợi ý: Sốc tim thất bại với điều trị nội khoa:
  • Đã dùng vận mạch liều cao và tối ưu tiền tải adrenalin >= 0,2 mcg/kg/phút hoặc Dobutamin >  20 mcg/kg/phút ± >= noradrenalin 0,2 mcg/kg/phút
  • CI < 2,2 L/phút/m²; hoặc EF < 20 %

Chỉ định và thời điểm thực hiện ECPR  (ECMO ở bn ngưng hô hấp – tuần hoàn) ?

Thực hiện sau 10 – 20 phút CPR thất bại, nếu:

• Tuổi < 70
• Có người chứng kiến BN ngừng tim
• Thời gian từ lúc ngừng tim đến lúc được ép tim < 5 phút
• Loạn nhịp tim lúc khởi đầu là VF/pVT/PEA
• Thời gian CPR < 60 phút
• ETCO2 > 10 mmHg (1,3 kPa) trong quá trình CPR
• Thỉnh thoảng có nhịp tim lại hoặc VF tái phát
• Có dấu hiệu của sự sống trong thời gian CPR
• Không có các bệnh nặng, giai đoạn cuối trước đó (suy tim,  COPD, suy thận, suy gan, ung thư…)
• Không có hở van động mạch chủ

Các thiết bị, dụng cụ ECMO ?

• Cannula
• Dây dẫn máu
• Bơm
• Thiết bị  điều khiển
• Màng
• Bộ trộn khí
• Máy làm ấm máu

Màng ECMO (Oxygenator) ?

• Cấu tạo màng bằng sợi rỗng  polymethylpentene
• Diện tích bề mặt nhỏ hơn
• Thể tích dịch để mồi (priming) thấp hơn
• Dễ priming hơn
• Áp lực xuyên màng thấp hơn ^®  ít tán huyết hơn
• Những thế hệ mới không còn tình trạng rỉ huyết  tương
• Lớp bioline làm tăng tính tương hợp sinh học, giảm  phản ứng viêm
• Gắn heparin => giảm liều kháng đông
• Thời gian sử dụng có thể đến 30 ngày

Mục tiêu điều trị trong VA ECMO ?

• HA trung bình 60 –  80mmHg với  Pulse Pressure >= 10 mmHg
• ScvO₂ 70 – 80%
• Lactate máu về  bình thường

Sử dụng kháng đông trong ECMO  (Heparin không phân đoạn- UNFH)

• Liều bolus Heparin: 50-100 unit/kg tại thời điểm đặt  canula ECMO (khi đã đưa guidewire vào mạch máu)
• Liều bolus được điều chỉnh theo yếu tố lâm sàng bn:  tình trạng chảy máu, RL đông máu, mới phẫu thuật…
• Khi ACT đo được < 300 giây là bắt đầu truyền heparin
• Liều Heparin duy trì: 10-20 đơn vị/kg/giờ đến ngưỡng  tối đa 40-50 đv/kg/giờ (trẻ em)
• Liều Heparin thường thấp hơn ở người lớn, cao hơn ở  trẻ em và nhũ nhi. Mục tiêu ACT: 180-220 giây, aPTT 1,5 – 2,5 chứng,  antiXa 0,3-0,7 IU/ml.

Mục tiêu về huyết học ?

• aPTT  1,5 -2,5 chứng
• AntiXa  0,3–0,7 IU/ml
• Tiểu cầu 
  • ≥ 100,000 × 10⁹/L (có chảy máu)
  • ≥ 50,000 – 100,000 × 10⁹/L (không chảy máu) 
• INR 
  • < 1,5 (có chảy máu)
  • < 3 (không chảy máu)
• Fibrinogen
  • >1,5 g/L (có chảy máu)
  • >1g/L (không chảy máu)
• Hb >70–90 g/L (ở người lớn)
• Antithrombin >50%–80% (>0,5–0,8 U/ml), truyền khi đã  dùng liều cao heparin mà chưa đạt mục tiêu aPTT

Chuyển đổi từ Heparin sang DTI

• Chỉ định:
  • Chẩn đoán HIT: giảm tiểu cầu sau 5-10 ngày  dùng heparin, có PF4 (platelet-activating  anti-platelet factor 4) hoặc kháng thể kháng  tiểu cầu, nguy cơ huyết khối rất cao.
  • Kháng Heparin (có thể do hoạt độ AT thấp),
• Liều bolus DTI: không cần thiết.
• Liều bắt đầu thấp:
  • 0,05 mg/kg/giờ với Bivalirudin.
  • 0,1 mcg/kg/phút với Argatropan.
• Tăng dần liều theo mục tiêu aPTT

Các dấu hiệu cải thiện chức năng tim để cai VA ECMO

• Tăng chênh áp (pulse pressure)
• Giảm liều vận mạch
• EF thất trái tăng
• Cải thiện chức năng thất phải

Cai VA ECMO

Xem xét cai ECMO khi tim đã hồi phục, với lưu  lượng (flow) ECMO 2 – 2,5 LPM, không cần vận  mạch hoặc liều thấp vận mạch, tăng co bóp tim:

• HA trung bình > 65 mmHg
• Chênh áp (pulse pressure) >10 mmHg
• EF > 25 – 30%
• Tăng liều hoặc bolus heparin để duy trì ACT > 400  giây.
• Giảm dần lưu lượng máu (flow) ECMO mỗi lần 0,5  LPM mỗi 5 – 10 phút cho đến còn 1 LPM.
• Cai thành công: MAP > 60 mmHg, CI > 2,2, LVOT  VTI > 15 cm, EF > 25 – 30% với inotropes, vận  mạch liều thấp
• Khi cai thành công, tăng lưu lượng máu lên lại 2 –  2,5 LPM để tránh đông màng ECMO trong thời  gian chờ rút canula.

Rút cannula ECMO

• Ngưng heparin 30 – 60 phút, ACT < 160 giây
• Kẹp đường lấy máu ra và trả máu về, tắt máy  ECMO.
• Cannula đặt vào tĩnh mạch: khâu da quanh  chân canula, rút cannula, cột chỉ sau rút.
• Biến chứng: khí vào tĩnh mạch, phòng ngừa  bằng cách thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
• Cannula đặt vào động mạch: Đặt bằng phẫu thuật: phải phẫu thuật khâu  lại ; Đặt bằng Seldinger có 3 cách; Đặt bằng Seldinger có 3 cách
  • Rút cannula, đè ép bằng tay hoặc dụng  cụ 1 giờ, sau đó băng ép, bn cần nằm yên  6 giờ.
  • Phẫu thuật khâu tái tạo ĐM.
  • Khâu bằng dụng cụ khâu tự động, băng  ép.

Biến chứng chung của ECMO

• Liên quan đến đặt canula: thủng, rách mạch  máu –> mất máu, chèn ép khoang, tụ máu sau  phúc mạc; dò ĐM-TM.
• Chảy máu: thường gặp nhất 30 – 40% bn  ECMO, do dùng kháng đông, RL chức năng  tiểu cầu (duy trì SL tiểu cầu > 100.000/mm3),  giảm mục tiêu aPTT nếu có chảy máu.
• RL ĐM: giảm tiểu cầu, HIT, DIC.
• Tán huyết.
• Nhiễm trùng huyết.
• Huyết khối
• Thuyên tắc khí

Biến chứng riêng của V-A ECMO

• Thiếu oxy trong máu đến tim, não, chi trên do  nhận máu từ tim (HC Harlekin)
• Thiếu máu nuôi chân đặt canula ĐM
• Xuất huyết phổi
• Giãn thất trái
• Huyết khối buồng tim

Để tránh tình trạng thiếu oxy nuôi tim, não, chi trên trong  V-A ECMO (HC Harlekin)

• Luôn ghi nhớ trong V-A ECMO có 2 vòng tuần  hoàn
• Đặt theo dõi huyết áp xâm lấn ở tay phải, lấy máu  XN KMĐM tay phải, theo dõi SpO₂ tay phải
• Theo dõi oxy mô ở trán (NIRS)
• Khi chưa có kết quả PaO₂ lấy ở tay phải, luôn cài  PEEP và FiO₂ cao
• Chỉnh PaO₂ lấy ở tay phải bằng PEEP, FiO₂. Chú ý  không cần cài Vt > 6ml/kg để tránh giảm PaCO₂
• Nếu phải dùng PEEP, FiO₂ cao đặt thêm đường V => V-AV

V-AV ECMO hoạt động thế nào?

• Máu ra: TM đùi
• Máu về: ĐM đùi và TM cảnh
• Dùng trong V-A ECMO có phổi xấu,  máu từ tim ra có oxy thấp gây thiếu  máu cơ tim, não, chi trên

Các yếu tố liên quan đến thiếu máu chi  trong V-A ECMO

• Bệnh nền: bệnh lý mạch máu, bệnh Raynaud,  bệnh tạo keo, bệnh lý đông máu.
• Kích cỡ cannula ĐM (tắc nghẽn một phần hay tắc  hoàn toàn ĐM đùi).
• Vị trí đặt cannula ĐM.
• Tổn thương động mạch đùi sâu khi đặt.
• Đặt cannula ĐM và TM cùng bên.
• Huyết áp động mạch.
• Lưu lượng máu ECMO.
• Liều thuốc co mạch.
• Kích cỡ backflow catheter.

Dự phòng biến chứng thiếu máu chi

• Đặt thường qui catheter tưới máu chân đặt  canula ĐM đùi (backflow catheter, distal  perfusion catheter)
• Sử dụng catheter tưới máu chân thích hợp
• Sử dụng cannula ĐM size nhỏ 15 -17 F  cho người lớn (Chiến lược “Less is more”)
• Theo dõi oxy mô chân đặt cannula ĐM  (máy NIRS)

Biến chứng sau rút cannula

• Sớm:
  • Chảy máu vị trí đặt, hematoma, chảy máu  sau phúc mạc
  • Huyết khối: dùng kháng đông thường qui  sau rút
  • Hẹp lòng ĐM do khâu
  • Nhiễm trùng tại vị trí đặt
• Muộn
  • Dò ĐM-TM
  • Giả phình

Huyết khối sau rút cannula ECMO

• Sau rút cannula vài giờ, sử dụng thường qui kháng  đông dự phòng huyết khối (enoxaparin)
• Huyết khối ở TM, ĐM đặt canula xảy ra với tỉ lệ cao dù  sử dụng thường qui kháng đông trong và sau rút  cannula.
• Siêu âm sau rút canula, ngày 1 – 2 lần và khi có dấu  thiếu máu chi để phát hiện huyết khối.
• Khi có huyết khối sử dụng kháng đông đủ liều theo  khuyến cáo, nếu huyết khối ĐM đùi gây thiếu máu chi  phải phẫu thuật lấy huyết khối, huyết khối TM có thể  gây thuyên tắc phổi.

2. IABP

Cơ chế hoạt động IABP

• Trong thời kỳ tâm trương bóng được bơm lên trong động mạch chủ ngực làm tăng huyết áp tâm trương lên 30 mmHg, giúp tăng tưới máu mạch vành.
• Trong thời kỳ tâm thu, bóng nhanh chóng xẹp xuống, tạo thuận lợi cho tâm thất tống máu ra khỏi tim (khoảng 20%).

Ảnh hưởng lên huyết động IABP

• Động mạch chủ
  • Giảm huyết áp tâm thu
  • Tăng huyết áp tâm trương
• Tâm thất phải
  • Giảm áp lực tâm thu
  • Giảm áp lực cuối thì tâm trương
  • Giảm thể tích thất trái
  • Giảm áp lực thành tâm thất trái
• Tim
  • Giảm hậu gánh
  • Giảm tiền gánh
  • Tăng cung lượng tim
• Lưu lượng tuần hoàn
  • Tăng lưu lượng tuần hoàn làm tăng tưới máu vành

Chỉ định IABP

1. – Bệnh nhân sốc tim.
2. – Hỗ trợ huyết động trong phòng tim mạch can thiệp trong trường hợp bệnh nhân nặng, huyết động không ổn định hoặc cần can thiệp nguy cơ cao.( thân chung động mạch vành trái).
3. – Hỗ trợ huyết động trước, trong và sau phẫu thuật tim trường hợp huyết động không ổn định.
4. – Bệnh nhân cần cai máy tim phổi nhân tạo.  
5. – Suy tim mất bù kèm đáp ứng điều trị.
6. – Hở van 2 lá cấp do rách van tim.
7. – Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp.
8. –  Can thiệp mạch vành qua da thất bại, rối loạn huyết động.
9. – Bệnh nhân chờ ghép tim.

Chống chỉ định IABP

• – Hở van động mạch chủ nặng
• – Phinh động mạch chủ
• – Bóc tách thành động mạch chủ
• – Hẹp eo động mạch chủ
• – Bệnh động mạch chi dưới hoặc tình trạng thiếu máu chi từ trước.
• – Huyết khối ở động mạch đùi, động mạch chậu, động mạch chủ
• – Nhiễm trùng hoặc tổn thương vùng da sẽ chọc thăm dò mạch máu
• – Rối loạn đông máu: Trước thủ thuật, cần điều chỉnh các rối loạn số lượng, chức năng tiểu cầu, cũng như nồng độ các yếu tố đông máu
• – Tình trạng nhiễm trùng toàn thân đang tiến triển, chưa kiểm soát được

Biến chứng IABP

• Biến cố mạch máu:
  • Thiếu máu cục bộ ở chi dưới và tạng.
  • Vết rách mạch máu cần phẫu thuật sửa chữa.
  • Xuất huyết nặng.
• Các biến chứng không mạch máu:
  • Đột quỵ não hoặc thiếu máu não thoáng qua:
  • Nhiễm trùng:
  • Vỡ bóng:
  • Các biến chứng khác: giảm tiểu cầu, tan máu, bệnh thần kinh ngoại vi…

3. IVUS

Chỉ định IVUS

Trong chẩn đoán

1. Sang thương hẹp mức độ trung bình, không rõ rang trên chụp mạch vành
2. Hẹp thân chung LM
3. Sang thương phức tạp bifurcation
4. Xác định sang thương thủ phạm

Hỗ trợ can thiệp

1. Tối ưu hóa PCI
2. Sang thương dài
3. CTO
4. ACS
5. Sang thương LM
6. Giảm cản quang
7. Tái hẹp/ huyết khối stent

Hình thái mảng xơ vữa trên IVUS

1. Mảng xơ vữa mềm
2. Mảng xơ vữa vôi hóa
3. Mảng xơ vữa cứng hay sợi
4. Mảng xơ vữa hỗn hợp

Mảng xơ vữa nguy hiểm trên IVUS

1. Vỡ
2. Loét
3. Lõi lipid
4. Lệch tâm

Hình ảnh IVUS mô học ảo theo màu

1. Màu đỏ: Mô hoại tử
2. Màu xanh lá cây: Mô sợi
3. Màu xanh chuối: Mô sợi mỡ
4. Màu trắng: Mô can xi

Đánh giá hẹp sang thương LM quan trọng trên IVUS

Đối với sang thương chụp MV hẹp 30-60%, dựa trên diện tích long mạch trên IVUS là MLA < 6 mm²

Tiêu chuẩn hẹp LM quan trọng trên IVUS: Nghiên cứu người Châu Á

Diện tích lòng mạch tối ưu trên IVUS < 4,5 mm²: hẹp thân chung quan trọng

IV. OCT

1. Các kiểu mảng xơ vữa động mạch vành

• Mảng xơ vữa mỡ
• Mảng xơ vữa lớp vỏ mỏng
• Mảng xơ vữa đã lành và các tinh thể cholesterol

2. Tổn thương xơ vữa ban đầu

Trên mô học gồm các “vệt mờ” ở lớp áo trong, là các tế bảo bọt bị thực bào xâm nhiễm vào lớp áo trong và tích tụ khu trú chất nền ngoại bào giàu proteoglycan của tế bào cơ trơn. Dạng tiền tổn thương này có thể thoái hóa theo thời gian nhất là ở người trẻ và không có khuynh hưởng tiến triển.

3. Lớp vỏ sợi được xác định là “mỏng”

Theo đồng thuận chung là nếu chiều dày < 65 um

4. Đặc tính các kiểu tổn thương

• Xơ
• Lipid
• Vôi hóa

5. Huyết khối đỏ có bóng cản, huyết khối trắng không có bóng cản

6. 3 dạng tổn thương trong HCVC

• Vỡ mảng xơ vữa
• Mảng xơ vữa sói mòn
• Nốt vôi hóa

7. Mảng xơ vữa lớp vỏ mỏng: lớp vỏ mỏng và lõi hoại tử lớn

8. Nhược điểm OCT

1. Hạn chế dùng OCT cho BN có suy thận: do sử dụng can quang làm sạch máu trong quá trình thủ thuật

2. Không thu được hình ảnh tốt ở các tổn thương lỗ ĐM chủ (do không thể làm sạch máu từ ĐMC đến lỗ EM vành phải hoặc lỗ LMT).

3. Do khả năng đâm xuyên nông nên không đánh giá được gánh nặng mảng xơ vữa (plaque burden) ở những tổn thương tái cấu trúc (remodeling).

4. IVUS guide trong can thiệp tổn thương tắc mạn tính

9. Hình ảnh mảng xơ vữa trên OCT

• Mảng xơ
• Mảng vôi hóa
• Các lõi hoại tử hoặc các mô giàu lipid
• Huyết khối
• Đại thực bào
• Mảng xơ vữa nguy cơ cao

V. FFR

1. Giá trị của FFR

• Ở mạch vành không bị hẹp, giá trị của FFR là 1.
• Dựa trên các thử nghiệm FAME và FAME II:
• FFR ≤ 0,8 được coi là thay đổi đáng kể và có thể có lợi từ việc tái thông mạch vành.
• Bệnh nhân có FFR > 0,8 có tiên lượng tốt khi điều trị nội khoa đơn thuần.

2. Chỉ định FFR

• Đánh giá ảnh hưởng sinh lý và huyết động của tổn thương hẹp động mạch vành (ĐMV) mức độ vừa.
• Xác định nhánh ĐMV thủ phạm trong các trường hợp tổn thương nhiều thân ĐMV
• Đánh giá ảnh hưởng của chỗ hẹp đối với dòng chảy ĐMV trong trường hợp có tuần hoàn bàng hệ đoạn
• Xác định vị trí chính xác của chỗ hẹp ĐMV trong trường hợp hình ảnh phim chụp ĐMV không rõ ràng.
• Đưa ra quyết định can thiệp tái tưới máu ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành mạn tính.

3. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.
• Những bệnh nhân hen phế quản nặng cần thận trọng khi đo FFR, do adenosine sử dụng trong lúc khảo sát FFR có thể làm nặng thêm tình trạng hen phế quản.

4. Nếu mạch máu có nhiều sang thương mà FFR đều giảm thì đánh giá ▲FFR (Bước nhảy FFR) ở các thời điểm , đoạn nào mà ▲FFR cao nhất thì can thiệp trước, ▲FFR được tính là hiệu của FFR 2 đầu gần và xa trên 1 sang thương. Sau đó ghi lại FFR thấy còn giảm thì tiếp tục can thiệp.

5. Đối với sang thương hẹp 40-90% không phải ACS , cần xác định triệu chứng lâm sàng hoặc test xâm lấn.

• Nếu phù hợp với thiếu máu cơ tim
  • iFR<= 0,89 thì PCI, iFR > 0,93 thì điều trị nội, còn từ 0,90 – 0,93 thì đo FFR.
• Nếu không phù hợp với thiếu máu cơ tim
  • iFR< 0,86 thì PCI, iFR > 0,89 thì điều trị nội, còn từ 0,86 – 0,89 thì đo FFR.