Phân tích ECG III

Bệnh nhân nam 71 tuổi không rõ tiền sử vào viện vì khó thở khi gắng sức, phù chân và thường xuyên bị ngã từ 3 tuần trước. Lúc vào, bệnh nhân có tăng bạch cầu, mạch chậm và hạ Natri. ECG có block AV 2 dẫn 2:1. Vài giờ sau thu được ECG dưới đây

Fig 19.1 EKG có phân ly nhĩ thất

1. Bạn phân tích ECG này như nào? (Fig. 19.1)

2. Bạn có thể xác định vị trí block trong dẫn truyền AV từ ECG này?

3. Bệnh nhân này cần can thiệp khẩn cấp không?

4. Nguyên nhân gây ra tình trạng này?

5. Làm thế nào để xác định bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp trước phẫu thuật hay không?

6. Nếu bệnh nhân cần mổ cấp cứu, cần chuẩn bị gì trước mổ? 

7. Những loại monitor nào bạn sẽ sử dụng trong mổ với bệnh nhân này?

1. ECG này có hoạt động nhĩ (P waves) và thất (QRS complexes) không liên quan nhau. Xác nhận bệnh nhân này có nhịp xoang và block AV 3 (CHB).

2. Tần số thất có thể giúp xác định vị trí bị block trong hệ dẫn truyền. Nhịp bộ nối có xu hướng có tần số thất từ 40–60 bpm, trong khi nhịp thoát thất có tần số dưới 40 bpm, chúng thường không ổn định, cần can thiệp ngay lập tức [1]. Trong đa số trường hợp, tần số nhĩ sẽ nhanh hơn tần số thất, và như quy luật chung, vị trí block càng xa hệ thống His-Purkinje thì tần số thất càng chậm

Nếu ECG có:

(a) QRS hẹp kèm nhịp bộ nối, block AV xảy ra tại nút AV hoặc bó His

(b) QRS rộng kèm nhịp thoát bộ nối, sẽ xảy ra ở đầu xa của bó His

3. Bệnh nhân này tần số thất 46l/p kèm QRS hẹp cho thấy block tại vị trí nút AV hoặc bó His. Bệnh nhân này cần theo dõi ECG liên tục. Hội chẩn tim mạch sớm để xác định nguy cơ phải đặt máy tạo nhịp, do phải đặt máy tạo nhịp nếu tần số thất dưới 40 bpm với các dấu hiệu/triệu chứng sau:

(a) Tụt huyết áp

(b) Rối loạn ý thức

(c) Dấu hiệu sốc

(d) Thiếu máu cục bộ gây khó chịu vừng ngực

(e) Suy tim cấp

4. Nguyên nhân chính gây CHB có thể chia làm 2 nhóm:

(a) Nguyên nhân bệnh lý:

• Thiếu máu cục bộ cơ tim ảnh hưởng tới hệ thống dẫn truyền

• Bệnh cơ tim

• Xơ hóa và xơ cứng hệ dẫn truyền (e.g., amyloidosis, sarcoidosis)

• Viêm cơ tim (e.g., Lyme disease)

• Bệnh tim bẩm sinh

• Viêm nội tâm mạc hình thành abscess

• Tăng kali

• Tăng phản xạ phế vị

(b) Nguyên nhân do bs:

• Dùng thuốc chẹn nút AV (e.g., digitalis, calcium channel blockers, amiodarone, adenosine)

• Sau mổ tim

• Sau đốt RF

• Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (Transcatheter aortic valve implantation)

• Đốt thông liên thất qua catheter (VSD)

• Đốt vách liên thất ở bệnh nhân cơ tim phì đại tắc nghẽn (HOCM)

5. Sau khi loại trừ các nguyên nhân có thể đảo ngược của CHB, nếu không cần mổ cấp cứu, có thể thăm dò chức năng bó His để đánh giá việc cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn không (PPP) [2, 3]. Nếu khoảng HV (dẫn từ bó His tới thất phải) > 100 ms, cần PPP trước mổ, nhưng nếu HV bình thường 60–100 ms, có thể không cần PPP, tuy nhiên, nên có đường tĩnh mạch trung tâm (Cảnh trong) để tạo nhịp qua tĩnh mạch nếu cần

6. Nên đặt máy tạo nhịp qua da tạm thời trước mổ cấp cứu [4]. Tất cả thuốc cần chuẩn bị cho hồi sinh tim phổi, cũng khuyến cáo có máy sốc điện để sẵn sàng dùng 

7. Ngoài theo dõi ASA chuẩn, cần có đường truyền động mạch ở bệnh nhân có chức năng tâm thất kém. ECG để chẩn đoán. Để giảm nhiễu do đốt điện, nếu bệnh nhân có máy tạo nhịp liên tục, “mát” dao điện nên để càng xa càng tốt. Nên dùng dao lưỡng cực để hạn chế lượng điện phát ra trong mổ 

References

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 4th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006.

2. Guimond C, Puech P. Intra-His bundle blocks (102 cases). Eur J Cardiol. 1976;4:481.