1. KHÁI NIỆM SUY TIM CẤP

Suy tim cấp là tình trạng xuất hiện nhanh, đột ngột và nặng lên của các triệu chứng/dấu hiệu suy tim đòi hỏi phải được chẩn đoán và xử trí cấp cứu. Suy tim cấp có thể xảy ra lần đầu tiên hoặc thường gặp hơn là đợt cấp trên nền suy tim mạn.

Nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, hở van tim cấp, ép tim cấp là các nguyên nhân tim mạch phổ biến dẫn đến suy tim cấp. Đợt cấp của suy tim mạn có thể xảy ra mà không rõ yếu tố khởi phát nhưng thường do một số yếu tố như nhiễm trùng, tăng huyết áp không được kiểm soát hoặc không tuân thủ điều trị.

Bác sĩ lâm sàng cần tìm các nguyên nhân khởi kích này để điều trị cũng như tư vấn chế độ điều trị lâu dài để dự phòng suy tim cấp tái phát.

Mục tiêu điều trị: nhanh chóng ổn định tình trạng huyết động: bảo đảm cung lượng tim, huyết áp động mạch và thể tích dịch trong lòng mạch đồng thời chẩn đoán và điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân suy tim cấp.

2. PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP

Phân loại lâm sàng suy tim cấp có thể dựa trên triệu chứng thực thể để xác định tình trạng ứ huyết và giảm tưới máu. Dựa trên cách phân loại này, suy tim cấp được chia thành bốn nhóm:

• Ấm và ướt: ứ huyết nhưng không giảm tưới máu.
• Lạnh và ướt: ứ huyết kèm theo giảm tưới máu.
• Lạnh và khô: không ứ huyết nhưng giảm tưới máu.
• Ấm và khô: suy tim còn bù, không ứ huyết và không giảm tưới máu.

Cách phân loại này rất hữu ích để lựa chọn biện pháp điều trị ban đầu và tiên lượng.

Hình 14.6: Phân loại suy tim cấp dựa trên tình trạng ứ huyết và tưới máu (ESC 2016).

Phân loại suy tim cấp có thể dựa vào cơ chế bệnh sinh:

• Suy tim mạn tính mất bù.
• Phù phổi cấp huyết động.
• Suy tim cấp do tăng huyết áp.
• Sốc tim.
• Suy chức năng thất phải.
• Hội chứng động mạch vành cấp kèm suy tim cấp.

3. CÁC YẾU TỐ KHỞI KÍCH SUY TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

• Hội chứng động mạch vành cấp.
• Rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, nhịp nhanh thất) và rối loạn nhịp chậm.
• Tăng huyết áp đột ngột.
• Nhiễm trùng (viêm phổi, viêm nội tâm mạc, sepsis).
• Ăn nhiều muối, quá tải dịch.
• Nhiễm độc (rượu…).
• Thuốc (thuốc chống viêm không steroid, corticoid, thuốc giảm co cơ tim..).
• Đợt cấp của COPD (chronic obstructive pulmonary disease).
• Thuyên tắc động mạch phổi.
• Biến chứng phẫu thuật hoặc xung quanh phẫu thuật.
• Tăng hoạt động giao cảm, bệnh cơ tim liên quan tới stress.
• Rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường nhiễm toan ceton…).
• Biến cố cơ học của hội chứng động mạch vành cấp.

4. NGUYÊN NHÂN SUY TIM CẤP

• Hội chứng động mạch vành cấp.
• Cơn tăng huyết áp cấp cứu.
• Rối loạn nhịp tim.
• Suy tim cấp do nguyên nhân cơ học: Hở van hai lá cấp do đứt dây chằng thủng vách liên thất (biến chứng NMCT cấp).
• Thuyên tắc động mạch phổi.

5. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

Bảng 14.10: Các nhóm thuốc trong điều trị suy tim cấp

c

Hình 14.7. Tiếp cận điều trị suy tim cấp dựa trên phân loại theo ESC 2016

Bảng 14.11. Các thuốc điều trị suy tim cấp theo ESC 2016

5.1. Thuốc lợi tiểu

• Lợi tiểu là hòn đá tảng trong điều trị suy tim cấp do làm giảm triệu chứng sung huyết và quá tải dịch. Lợi tiểu giúp tăng đào thải muối và nước qua thận, ngoài ra thuốc còn có tác dụng giãn mạch nhẹ. Không nên sử dụng thuốc lợi tiểu cho các bệnh nhân có dấu hiệu tụt huyết áp.
• Liều lợi tiểu trong suy tim cấp: Khi bệnh nhân bị suy tim đặc biệt là suy tim cấp, khả năng đáp ứng với thuốc lợi tiểu giảm đi so với người bình thường, cùng một nồng độ thuốc lợi tiểu trong máu như nhau nhưng đối với người suy tim khả năng thải muối giảm hơn so với người bình thường (Hình 14.7). Mặt khác trong trường hợp suy tim cấp, bao giờ cũng có hiện tượng đề kháng lợi tiểu. Vì vậy, khi bệnh nhân bị suy tim cấp, liều lợi tiểu thường dùng thường phải bằng hoặc cao hơn liều lợi tiểu bệnh nhân đang dùng (nếu bệnh nhân đang dùng lợi tiểu).

Hình 14.8: Đáp ứng lợi tiểu ở người suy tim và người khoẻ mạnh

• Cần sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch trong suy tim cấp: Một lưu ý nữa khi dùng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp là cần phải sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch. Theo hình 14.9, ta nhận thấy khi sử dụng lợi tiểu đường uống, cần một khoảng thời gian nhất định thuốc mới đạt hiệu lực trong máu, trong khi suy tim cấp ta cần tác dụng lợi tiểu nhanh để điều trị tình trạng sung huyết. Mặt khác sử dụng lợi tiểu đường uống thường nồng độ thuốc trong máu không đạt tới ngưỡng điều trị khi bệnh nhân xuất hiện suy tim cấp. Vì vậy đối với bệnh nhân suy tim cấp có sung huyết, thuốc lợi tiểu quai đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch được ưu tiên lựa chọn.
• Sử dụng lợi tiểu cách quãng hoặc liên tục trong suy tim cấp: có thể nhận thấy qua hình 14.9 là khi sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch, thuốc sẽ phát huy tác dụng nhanh nhưng nồng độ thuốc cũng giảm nhanh nên trên lâm sàng ta cần sử dụng lợi tiểu quai cách quãng nhiều lần trong ngày hoặc truyền lợi tiểu liên tục để thuốc phát huy tác dụng. Thử nghiệm DOSE đánh giá hiệu quả của truyền lợi tiểu liên tục so với sử dụng lợi tiểu tiêm tĩnh mạch cách quãng mỗi 12h trên đối tượng suy tim cấp cho thấy không có sự khác biệt về cải thiện triệu chứng và thay đổi chức năng thận khi sử dụng hai phương pháp trên. Trên lâm sàng, tùy thuộc vào mức độ sung huyết và đáp ứng lợi tiểu, thầy thuốc có thể lựa chọn tiêm cách quãng hoặc truyền lợi tiểu liên tục. Cần theo dõi các rối loạn điện giải và chức năng thận khi sử dụng các phương pháp này.
• Phối hợp thuốc lợi tiểu khác để tăng hiệu quả tác dụng: Để tăng hiệu quả lợi tiểu và giảm hiện tượng kháng lợi tiểu nên phối hợp lợi tiểu quai với một lợi tiểu khác như thiazide hoặc spironolactone. Không nên sử dụng thiazide khi mức lọc cầu thận thấp.

Hình 14.9: So sánh tác dụng thuốc lợi tiểu khi đường uống và đường tĩnh mạch

• Khuyến cáo sử dụng lợi tiểu cho bệnh nhân suy tim cấp:

• Chỉ định thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có triệu chứng/dấu hiệu của thừa dịch để cải thiện triệu chứng. Cần kiểm soát triệu chứng, lượng nước tiểu, chức năng thận và điện giải đồ trong quá trình dùng lợi tiểu tĩnh mạch (khuyến cáo I C).
• Những bệnh nhân suy tim cấp lần đầu hoặc suy tim đợt cấp mất bù chưa được dùng thuốc lợi tiểu đường uống nên dùng 20 – 40 mg furosemide đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân đang dùng lợi tiểu đường uống, liều lợi tiểu đường tĩnh mạch ban đầu nên ít nhất bằng liều bệnh nhân đang uống (khuyến cáo I B).
• Khuyến cáo nên cho thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch tiêm cách quãng hoặc truyền tĩnh mạch, liều lượng và thời gian phụ thuộc vào triệu chứng và đáp ứng lâm sàng (khuyến cáo I B).
• Phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide hoặc spironolactone nên được xem xét ở những bệnh nhân phù kéo dài hoặc triệu chứng kém đáp ứng (khuyến cáo IIC).

Bảng 14.12. Thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim cấp.

5.2. Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope) và thuốc co mạch (vasopressor)

Các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch được chỉ định cho bệnh nhân suy tim cấp có tụt huyết áp. Các thuốc chủ yếu được sử dụng bao gồm:

• Các thuốc tăng co bóp giống giao cảm: dobutamine, dopamine, adrenaline.
• Các thuốc tăng co bóp và có hoạt tính giãn mạch: milrinone, enoximone.
• Các thuốc tăng co bóp làm tăng nhạy cảm cơ tim với canxi: levosimendan.
• Các thuốc co mạch: norepinephrine, dopamine liều cao (> 5 μg/kg/phút).

(Xem thêm các tính chất dược lực, dược động, chỉ định và chống chỉ định của thuốc ở chương 11: Thuốc vận mạch). 

a. Dobutamine

Dobutamine là thuốc thường được sử dụng đầu tiên trong khoảng thời gian ngắn để cải thiện triệu chứng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cho thấy dobutamine có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên 7 nghiên cứu thuần tập so sánh giữa dobutamine và nesiritide ở bệnh nhân suy tim cấp cho thấy nhóm sử dụng dobutamine có tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện cao hơn. Nhưng nhìn chung số lượng nghiên cứu về các inotrope sử dụng trong bệnh cảnh suy tim cấp còn ít và hạn chế, cần thêm nhiều nghiên cứu khác trong tương lai.

Một số nhược điểm của dobutamine bao gồm:

• Ở bệnh nhân suy tim nặng, các β-receptor có thể bị điều hoà ngược hoặc hạn chế về chức năng do đó tác dụng của dobutamine không đạt được như mong muốn.
• Huyết áp có thể không tăng, thậm chí giảm.
• Nguy cơ gây nhịp nhanh xoang và các rối loạn nhịp nguy hiểm khác.
• Mặc dù ít gây rối loạn nhịp hơn Isoproterenol tất cả các thuốc tăng co bóp cơ tim có tác dụng tăng canxi nội bào đều có nguy cơ phát sinh các rối loạn nhịp.
• Có thể xuất hiện tình trạng dung nạp đối với tác dụng tăng co bóp cơ tim nếu dùng kéo dài.

Lưu ý: Pha thuốc vào nước cất vô khuẩn, dextrose hoặc nước muối sinh lý, không được pha vào dung dịch kiềm và sử dụng trong vòng 24h. Theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng, huyết động và kali máu để hạn chế biến chứng rối loạn nhịp.

b. Dopamine

Về mặt lý thuyết, sử dụng dopamine với liều thấp có thể cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân suy tim cấp do làm tăng tưới máu thận, tuy nhiên không có đủ bằng chứng nghiên cứu để chứng minh điều này trên lâm sàng. Thử nghiệm DAD-HF II (Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure II) kết hợp dopamine liều thấp và furosemide ở bệnh nhân suy tim mạn tính mất bù cho thấy nó không cải thiện triệu chứng, tái nhập viện cũng như tử vong hay cải thiện chức năng thận. Thêm vào đó thử nghiệm ROSE-AHF (Renal Optimization Strategies Evaluation – Acute Heart Failure) cho thấy dopamine liều thấp không làm cải thiện thể tích nước tiểu trong vòng 72h cũng như chức năng thận so với placebo.

Lưu ý khi sử dụng:

• Không được pha dopamine vào dung dịch kiềm.
• Theo dõi chặt chẽ huyết áp, điện tâm đồ, số lượng nước tiểu và các thông số huyết động như cung lượng tim, áp lực mao mạch phổi bít nếu có thể.
• Chống chỉ định dùng dopamine ở bệnh nhân rối loạn nhịp thất, u tủy thượng thận (pheochromocytoma). Hết sức thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ.
• Dopamine nếu thoát mạch có thể gây mảng mục, dự phòng bằng cách truyền vào tĩnh mạch lớn bằng kim nhựa và điều trị bằng tiêm dưới da phentolamine.
• Nếu bệnh nhân đang điều trị các thuốc ức chế MAO, tốc độ chuyển hóa dopamine ở mô giảm, do đó cần giảm liều dopamine tới 1/10 so với thông thường.

c. Epinephrine (Adrenaline)

• Mặc dù có cả tác dụng tăng co bóp cơ tim, tăng tần số tim và tăng co mạch, epinephrine hiện nay đã hạn chế chỉ định trên lâm sàng. Epinephrine được dùng  chủ yếu trong bệnh cảnh cấp cứu như ngừng tim hoặc dùng khi có tình trạng tụt áp kéo dài dù đã duy trì đủ áp lực đổ đầy và đã dùng các thuốc vận mạch khác.
• Điều này là do kết quả của một nghiên cứu sơ bộ năm 2011, epinephrine được so sánh với sự kết hợp norepinephrine – dobutamine ở những bệnh nhân sốc tim. Kết quả của nghiên cứu là hai chiến lược đều cho hiệu quả tương đương về mặt huyết động nhưng nhóm sử dụng epinephrine có tỷ lệ rối loạn nhịp cao hơn, tăng tỷ lệ toan lactic thoáng qua và giảm tưới máu ruột.
• Củng cố thêm điều này, một phân tích dựa trên nghiên cứu CardShock cho thấy việc sử dụng epinephrine ở bệnh nhân sốc tim liên quan độc lập đến tăng tỷ lệ tử vong trong 90 ngày và suy giảm chức năng thận và chức năng tim.

d. Norepinephrine (Noradrenaline)

• Norepinephrine thường được sử dụng trong suy tim cấp có tình trạng sốc và thường được sử dụng cùng một thuốc inotrope nữa. Norepinephrine cũng thường được dùng cùng với các thuốc inotrope có tác dụng giãn mạch (inodilator) để ngăn ngừa tình trạng tụt huyết áp. Thuốc được sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh cảnh sốc với nhiều nguyên nhân khác nhau.
• Thử nghiệm nổi tiếng nhất của norepinephrine là SOAP II (Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock), so sánh giữa norepinephrine và dopamine khi sử dụng là thuốc đầu tay ở 1679 bệnh nhân có tình trạng sốc. Khi phân tích dưới nhóm ở bệnh nhân sốc tim, nhóm sử dụng norepinephrine có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm dùng dopamine. Tuy nhiên norepinephrine cũng đã được ghi nhận là có tác dụng gây độc trực tiếp lên tế bào cơ tim chủ yếu do chết tế bào theo chương trình gây ra bởi sự kích thích beta adrenergic.

e. Thuốc tăng co bóp cơ tim kèm hoạt tính giãn mạch (Inodilator)

• Như đã trình bày ở trên dopamine liều thấp và dobutamine cũng có hoạt tính gây giãn mạch nên cũng được xếp vào các thuốc tăng co bóp có hoạt tính giãn mạch. Tuy nhiên, nhóm thuốc ức chế phosphodiesterase III là một trường hợp đặc biệt riêng với đại diện tiêu biểu là milrinone.

Milrinone

• Chỉ định và liều lượng: Milrinone chỉ có dạng truyền tĩnh mạch, chỉ định ở bệnh nhân suy tim cung lượng thấp được theo dõi chặt chẽ với đầy đủ phương tiện cấp cứu rối loạn nhịp. Mặc dù một số nhà lâm sàng khuyến nghị không dùng liều nạp để tránh tụt huyết áp, có thể truyền tĩnh mạch chậm liều đầu 50 µg/kg trong 10 phút (sau khi pha loãng) và sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,375-0,75 µg/kg/phút kéo dài tới 12h sau phẫu thuật tim hoặc tới 48h trong trường hợp suy tim cấp. Hiện nay chưa có thử nghiệm lâm sàng nào sử dụng milrinone truyền tĩnh mạch liên tục quá 48h. Cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận dựa trên mức lọc cầu thận.
• Chống chỉ định: hẹp chủ khít, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp dưới van động mạch chủ.
• Phối hợp và tương tác thuốc: Có thể phối hợp milrinone với dobutamine liều trung bình để vừa làm tăng co bóp cơ tim và làm giảm áp lực đổ đầy thất. Trong thực hành lâm sàng milrinone được sử dụng ở những bệnh nhân vẫn còn duy trì được huyết áp tâm thu thích hợp (> 85 mmHg). Nếu huyết áp thấp (85-100 mmHg) khuyến cáo phối hợp milrinone với các thuốc co mạch như norepinephrine hoặc dopamine liều cao để chống lại tác dụng giãn mạch. Các tác dụng không mong muốn thường gặp là tăng tần số tim hoặc các rối loạn nhịp khác. Milrinone giúp cải thiện huyết động ở bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển nhưng làm tăng nguy cơ tác dụng ngoại ý của hoạt tính giãn mạch.

Enoximone

• Là thuốc ức chế phosphodiesterase chỉ được dùng ở châu Âu

• Chỉ định : Mặc dù enoximone được cho phép sử dụng ở bệnh nhân suy tim mạn cung lượng thấp và tăng áp lực đổ đầy thất, chỉ định chủ yếu vẫn dành cho các bệnh nhân suy tim cấp hoặc là biện pháp điều trị cầu nối trong lúc chờ ghép tim. 
• Tác dụng không mong muốn: nguy cơ gây rối loạn nhịp do làm tăng cAMP.
• Liều lượng: Liều nạp: 90 µg/kg/phút truyền TM trong 10-30 phút và sau đó 5-20 µg/kg/phút. Giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
• Nhìn chung các thuốc ức chế PDE-3 có thể cải thiện huyết động và triệu chứng trong thời gian ngắn ở những bệnh nhân suy tim nặng. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này thường quy không được chứng minh về lợi ích lâm sàng và không được khuyến cáo.
• Thử nghiệm OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) tiến hành truyền milrinone bên cạnh các điều trị theo tiêu chuẩn ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù (có 949 bệnh nhân được lựa chọn, đã loại trừ những bệnh nhân phải dùng inotrope). Kết quả những bệnh nhân được truyền milrinone không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong nhưng có tăng tỷ lệ tụt huyết áp và rối loạn nhịp. Phân tích dưới nhóm milrinone làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân suy tim do thiếu máu cơ tim.

f. Levosimendan và các thuốc làm tăng nhạy cảm với canxi

Nguyên lý:

• Về mặt lý thuyết, các thuốc làm tăng nhạy cảm canxi làm tăng sức co bóp cơ tim bằng cách làm bộ máy co cơ tăng tính nhạy cảm với nồng độ canxi hiện có trong tế bào. Nhờ đó hạn chế được nguy cơ rối loạn nhịp do tăng nồng độ canxi như các thuốc tăng co bóp truyền thống. Tuy nhiên ưu điểm này bị hạn chế ở các thuốc cũng có hoạt tính ức chế phosphodiesterase.
• Levosimendan là thuốc làm tăng tính nhạy cảm của troponin C với canxi mà không làm rối loạn đổ đầy tâm trương. Thêm vào đó thuốc có hoạt tính gây giãn mạch thông qua cơ chế mở kênh kali nhạy cảm ATP của mạch máu và ức chế phosphodiesterase 3. Lưu ý hiện tượng giãn mạch có thể gây nhịp nhanh do phản xạ.

Bằng chứng:

• Nghiên cứu LIDO tiến hành trên 103 bệnh nhân suy tim cung lượng thấp được truyền levosimendan 0,1 µg/kg/phút sau liều nạp (bolus) 24 µg/kg trong 10 phút so với dobutamine (5-10 µg/kg/phút). Kết quả cho thấy tình trạng huyết động được cải thiện thể hiện bằng tỷ lệ tử vong giảm tới 180 ngày. Do không có nhóm dùng giả dược, sự khác biệt được cho là do tác dụng bất lợi của dobutamine.
• Nghiên cứu SURVIVE tiến hành trên 1327 bệnh nhân suy tim mất bù cho thấy levosimendan có hiệu quả tương đương dobutamine về kết cục nguyên phát (tử vong do mọi nguyên nhân trong 180 ngày). Tuy nhiên, levosimendan vượt trội hơn về hiệu quả cải thiện tình trạng suy tim (nồng độ BNP huyết thanh giảm nhanh hơn, giảm suy tim trong 180 ngày) nhưng lại gây rung nhĩ và hạ kali máu nhiều hơn.
• Trong thử nghiệm REVIVE-II, bệnh nhân suy tim mất bù được điều trị bằng levosimendan có cải thiện có ý nghĩa về tình trạng lâm sàng, nồng độ BNP so với điều trị tiêu chuẩn, tuy nhiên tình trạng tụt huyết áp, rung nhĩ, rối loạn nhịp thất cũng gặp nhiều hơn. Tỷ lệ tử vong sớm trong 90 ngày cũng gặp nhiều hơn ở nhóm điều trị bằng levosimendan mặc dù không có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu.

Bảng 14.13: Liều lượng của các thuốc tăng co bóp và hoạt mạch trong điều trị suy tim cấp theo Guidelines của Hội tim mạch châu Âu 2016

Các khuyến cáo về các thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch:

Tất cả các thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc tăng co mạch không được chứng minh cải thiện tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp. Mục đích sử dụng các thuốc này trong suy tim cấp là cải thiện triệu chứng, cải thiện huyết động, bảo vệ chức năng thận và các cơ quan ngoại vi. Trong suy tim giai đoạn cuối, các thuốc giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tái nhập viện vì suy tim hoặc là cầu nối cho các can thiệp khác (như đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim). Các ý kiến đồng thuận mới nhấn mạnh nên sử dụng các thuốc này sớm để cải thiện huyết động và tái tưới máu.

– Khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (dobutamine, dopamine, levosimendan, ức chế PDE III):

• Cân nhắc truyền tĩnh mạch thời gian ngắn thuốc tăng co bóp cơ tim ở những bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) và/hoặc kèm theo triệu chứng/dấu hiệu của giảm tưới máu mô để cải thiện cung lượng tim, nâng huyết áp, cải thiện tưới máu ngoại vi và duy trì chức năng cơ quan đích (khuyến cáo IIb C).
• Truyền tĩnh mạch levosimendan hoặc ức chế PDE III nên được cân nhắc để làm đảo ngược tác dụng của chẹn beta giao cảm nếu nghi ngờ thuốc chẹn beta giao cảm góp phần làm tụt huyết áp (khuyến cáo IIb C).
• Thuốc co mạch không được khuyến cáo sử dụng thường quy trừ khi bệnh nhân có triệu chứng tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu mô (khuyến cáo III A).

– Khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co mạch (noradrenalin, dopamin liều cao):

• Cân nhắc chỉ định dùng thuốc co mạch (ưu tiên noradrenalin) cho bệnh nhân sốc tim mặc dù bệnh nhân đang được điều trị với các thuốc tăng co bóp cơ tim để cải thiện huyết áp và tưới máu cơ quan (khuyến cáo IIb B).
• Khuyến cáo theo dõi điện tâm đồ và huyết áp khi sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và tăng co mạch vì nguy cơ rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và tụt huyết áp do levosimendan và ức chế PDE III (khuyến cáo I C).
• Cân nhắc đặt đường động mạch để kiểm soát huyết áp (khuyến cáo IIb C).

5.3. Thuốc giãn mạch

• Thuốc giãn mạch đường truyền tĩnh mạch là lựa chọn thứ 2 để cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân suy tim cấp, tuy nhiên hiện chưa có các bằng chứng mạnh mẽ khẳng định lợi ích của các thuốc này.
• Thuốc giãn mạch có lợi ích kép do giảm trương lực tĩnh mạch (tối ưu tiền gánh) và trương lực động mạch (giảm hậu gánh). Chính vì vậy, thuốc có thể làm tăng thể tích nhát bóp. Thuốc giãn mạch có lợi ích đặc biệt ở những bệnh nhân cơn tăng huyết áp kèm suy tim cấp.
• Thuốc không nên sử dụng cho những bệnh nhân có huyết áp tâm thu động mạch < 90 mmHg hoặc hiện tượng tụt huyết áp hệ thống. Liều lượng thuốc nên được kiểm soát chặt chẽ để tránh hiện tượng hạ huyết áp nhiều. Mặt khác, thuốc cũng nên lưu ý khi sử dụng ở những bệnh nhân hẹp van hai lá hoặc hẹp van động mạch chủ có ý nghĩa.

Khuyến cáo sử dụng thuốc giãn mạch:

• Thuốc giãn mạch đường truyền tĩnh mạch nên được cân nhắc chỉ định để làm giảm triệu chứng cho bệnh nhân suy tim cấp có huyết áp tâm thu > 90 mmHg (không có triệu chứng tụt huyết áp). Nên theo dõi huyết áp thường xuyên trong quá trình truyền thuốc giãn mạch (khuyến cáo IIa B).
• Đối với những bệnh nhân suy tim cấp do cơn tăng huyết áp, truyền tĩnh mạch thuốc giãn mạch cần được cân nhắc như là liệu pháp ban đầu để cải thiện triệu chứng và giảm sung huyết (khuyến cáo IIa B).

Bảng 14.14: Cách sử dụng thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim cấp

a. Nitroprusside

Là thuốc gây giãn mạch thông qua vai trò của cGMP và NO (nitric oxide) tại tế bào cơ trơn của mạch máu. Tác dụng giãn động mạch và tĩnh mạch tương đương nhau nên làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh. Do khởi phát tác dụng rất nhanh, nitroprusside vẫn là thuốc giãn mạch được chỉ định cho các trường hợp suy tim trái nặng cung lượng thấp nếu huyết áp động mạch cho phép. Đặc biệt nitroprusside rất tốt trong cải thiện chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân hở hai lá hoặc hở chủ nặng kèm theo suy tim cấp trơ với điều trị, suy tim cấp sau nhồi máu cơ tim hoặc sau phẫu thuật tim hoặc đợt cấp mất bù của suy tim mạn. Lưu ý cần theo dõi chặt chẽ khi sử dụng do nguy cơ nhiễm độc cyanide.

Liều khởi đầu là  0,3 µg/kg/phút, có thể tăng lên 5 µg/kg/phút, liều tối đa có thể lên đến 10 µg/kg/phút nhưng truyền với tốc độ tối đa không được quá 10 phút. Trừ trường hợp truyền với tốc độ rất thấp < 2 µg/kg/phút. Phải theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh tốc độ truyền theo đáp ứng huyết áp của bệnh nhân, tránh gây tụt huyết áp nặng. Trong trường hợp điều trị suy tim cấp do tăng huyết áp nặng, nếu không kiểm soát được huyết áp sau truyền 10 phút ở tốc độ tối đa, phải dừng thuốc ngay. Ngược lại, không được dừng đột ngột nitroprusside khi điều trị kéo dài do nguy cơ tăng huyết áp hồi ứng (rebound).

b. Nitrate

Nitrat làm giãn mạch thông qua vai trò của cGMP. Tác dụng giãn tĩnh mạch nhiều hơn giãn động mạch, do đó chỉ định phù hợp nhất với với bệnh nhân có tình trạng phù phổi cấp hoặc tăng áp lực mao mạch phổi bít. Nói cách khác nitrate tạo ra hiệu quả “chích huyết về mặt dược lý”.

Nitrate thường được lựa chọn cho bệnh nhân phù phổi cấp sau nhồi máu cơ tim thay vì nitroprusside do kinh nghiệm sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu lớn.

Bên cạnh tác dụng giãn mạch, nitrate còn đối kháng với tác dụng bất lợi của norepinephrine lên tế bào cơ tim và nguyên bào sợi. Kết hợp truyền tĩnh mạch nitrate có tác dụng vượt trội hơn truyền tĩnh mạch lợi tiểu đơn thuần trong cấp cứu phù phổi cấp.

 Trong thử nghiệm VMAC liều rất thấp nitroglycerin truyền tĩnh mạch không khác biệt một cách ý nghĩa so với giả dược trong việc làm giảm triệu chứng khó thở hoặc áp lực mao mạch phổi bít. Tuy nhiên, trong phân tích dưới nhóm của thử nghiệm VMAC khi tăng liều nitroglycerin cho thấy liều cao hơn làm giảm áp lực mao mạch phổi bít mặc dù phản ứng nhịp nhanh xảy ra sau 24h.

Liều lượng: Đối với suy tim cấp, liều khởi đầu nên từ 20-40 µg/phút và tăng dần mỗi 5-10 phút cho đến khi đạt hiệu quả huyết động mong muốn, có thể lên tới 200 µg/phút

c. Nesiritide

Bản chất và cơ chế tác dụng: Nesiritide là thuốc đầu tiên trong nhóm NP được cấp phép tại Hoa Kỳ. Đây là tiền chất tái tổ hợp của BNP (peptide thải natri niệu type B) – một hormone nội sinh được sản xuất từ tâm thất khi đáp ứng với sự gia tăng sức căng và quá tải thể tích.

Bằng chứng: Trong các nghiên cứu đầu tiên, khi chỉ định thêm nesiritide vào phác đồ điều trị suy tim cấp truyền thống với các thuốc lợi tiểu đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống, triệu chứng khó thở được cải thiện tốt hơn so với nitroglycerin. Nesiritide làm tăng PEF (thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) ở bệnh nhân suy tim cấp trong 24h đầu.

Nghiên cứu ASCEND-HF so sánh nesiritide với giả dược khi thêm vào liệu trình chuẩn cho 7141 bệnh nhân cho thấy các bệnh nhân được dùng nesiritide ít cải thiện về triệu chứng khó thở và không có lợi ích về tử vong hay nhập viện do suy tim trong vòng 30 ngày. Mặc dù có tăng tỷ lệ tụt huyết áp trong nhóm dùng nesiritide, không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ chức năng thận bị tồi hơn.

Bảng 14.15: Liều lượng của các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim cấp theo Guidelines của hội Tim mạch châu Âu 2016.

5.4. Vasopressin và các Vaptan

a. Vasopressin

Hình 14.10. Vai trò của Vasopressin và các thuốc đối vận vasopressin tại receptor V1a và V2

• Các receptor của vasopressin

Vasopressin nội sinh hay hormone chống bài niệu (ADH) được tổng hợp tại vùng dưới đồi, có vai trò thiết yếu trong điều hòa áp lực thẩm thấu, cân bằng nội môi và trương lực tim mạch.

Trong cơ thể, ADH được giải phóng do đáp ứng với sự tăng áp lực thẩm thấu huyết tương và giảm huyết áp động mạch, giảm đổ đầy thất. Do phân tử ADH ở người có chứa arginine nên được gọi là arginine vasopressin (AVP) để phân biệt với các vasopressin analog khác. Có ba loại receptor của arginine đã được nhận diện: V1, V2 và V3. Các receptor V1 bản chất là protein G ghép cặp, hoạt động thông qua chất truyền tín hiệu là phosphoinositide, làm tăng nồng độ canxi nội bào dẫn đến co mạch. Các V2 receptor hoạt động thông qua chất truyền tín hiệu thứ hai là cAMP, phân bố chủ yếu ở ống thận có vai trò điều hòa bài niệu. Các receptor V3 chỉ có ở thùy trước tuyến yên, liên quan đến giải phóng ACTH và không được bàn đến ở phần này.

• Arginine vasopressin (AVP) và trương lực mạch

AVP truyền tĩnh mạch khởi phát tác dụng nhanh trong vài phút nhưng nhanh chóng bị phân bố từ huyết tương vào khoang gian bào. Sự thanh thải chủ yếu do chuyển hóa tại gan và thận, chỉ một phần nhỏ được thải trừ nguyên dạng qua thận. Do thời gian bán hủy ngắn (4-20 phút) AVP phải được truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì tác dụng. Ảnh hưởng của vasopressin bị giảm nếu hệ thần kinh giao cảm, hệ renin-angiotensin và hệ thống thần kinh nội tiết bình thường. Sự giải phóng AVP liên quan mật thiết đến việc duy trì thể tích tuần hoàn hơn là huyết áp động mạch. Nồng độ AVP huyết tương tăng cao trong các trường hợp shock mất máu, ngừng tim hoặc tụt huyết áp nặng. Nồng độ AVP thấp có thể gặp ở bệnh nhân shock nhiễm khuẩn, bệnh nhân hiến tạng có huyết động không ổn định. Điều này gợi ý tới tình trạng “giảm vasopressin tương đối” và có thể đáp ứng với vasopressin ngoại sinh.

AVP vì vậy được chỉ định như một thuốc hoạt mạch trong một số bệnh cảnh lâm sàng cụ thể: tụt huyết áp trong phẫu thuật, sốc do giãn mạch, sốc nhiễm khuẩn, trong cấp cứu hồi sinh tim phổi.

Tác dụng ngoại ý: xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu thận, rối loạn chức năng hai thất, giảm chỉ số tim, giảm vận chuyển oxy máu.

• Vai trò của arginine vasopressin trong cấp cứu hồi sinh tim phổi và sốc tim

Vasopressin có thể được cân nhắc sử dụng trong cấp cứu ngừng tim. Hiện nay, vasopressin được rút khỏi khuyến cáo do các nghiên cứu không chứng minh được lợi ích. Các bằng chứng mới hiện nay khi so sánh với epinephrine  cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tuy nhiên, đó là các nghiên cứu nhỏ, bệnh nhân không đồng nhất nên mức độ bằng chứng yếu. Do đó, có thể sử dụng nhưng không được coi vasopressin là thuốc thay thế cho epinephrine.

b. Vaptans và điều trị hạ Natri máu

Conivaptan (đường tiêm) và tolvaptan (đường uống) là hai thuốc đối vận với vasopressin (Vaptan) được cho phép để điều trị hạ natri máu kèm theo thừa dịch hoặc hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào bình thường. Chỉ định của các thuốc này bao gồm:

• Điều trị hạ natri máu do SIADH.
• Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim mạn hoặc xơ gan.

Conivaptan trong điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim

Conivaptan là thuốc đối vận vasopressin tại receptor V2 ở ống thận, được cho phép tại Hoa Kỳ trong điều trị hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào bình thường (Natri < 135 mEq/L) ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú.

Hiệu quả làm tăng nồng độ natri máu vượt trội so với các tác dụng ngoại ý: viêm mạch tại vị trí truyền, hạ kali máu, đau đầu, rối loạn thần kinh (do điều chỉnh tình trạng hạ natri máu quá nhanh).

Liều lượng: Liều nạp: 20mg truyền tĩnh mạch trong 30 phút và sau đó truyền tĩnh mạch 20 mg trong 24h nếu cần. Có thể tăng liều tới 40 mg/24h nếu tốc độ tăng natri không đạt như mong muốn.

Tolvaptan trong điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim:

Tolvaptan là thuốc đối vận vasopressin tại receptor V2 dùng theo đường uống.

Trong nghiên cứu SALT, sử dụng tolvaptan đơn trị liệu (không phối hợp lợi tiểu quai) ở bệnh nhân suy tim có quá tải dịch với chế độ ăn giảm muối làm giảm cân nặng so với giả dược mà không kèm theo tác dụng ngoại ý về điện giải máu dù bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm.

Theo nghiên cứu EVEREST mặc dù có tác dụng cải thiện ngắn hạn về cân nặng và triệu chứng khó thở, tolvaptan không có lợi ích lâu dài về tử vong và nhập viện do suy tim.

Chỉ định: Theo FDA (Hoa Kỳ) tolvaptan chỉ được dùng cho các trường hợp hạ natri máu nặng (<125 mEq/L) có triệu chứng và kháng với điều trị hạn chế dịch. Lưu ý không điều chỉnh natri máu quá nhanh để tránh hiện tượng mất myelin não do thẩm thấu.

Liều lượng: 15-60 mg/24h

5.5. Các loại thuốc khác

• Dự phòng thuyên tắc huyết khối: bằng heparin hoặc các thuốc chống đông khác để làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc động mạch phổi (khuyến cáo I B).
• Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ: Digoxin hoặc thuốc chẹn beta giao cảm nên được cân nhắc chỉ định như là những thuốc đầu tay (khuyến cáo IIa C), ngoài ra có thể cân nhắc sử dụng amiodarone (khuyến cáo IIb B).
• Thuốc opiate có thể được cân nhắc sử dụng để làm giảm khó thở và kích thích ở những bệnh nhân khó thở nặng nhưng lo lắng (khuyến cáo IIb B).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Azin Alizadehasl, Majid Haghjoo (2018), Practical Cardiology, 1 ed.
2. Clyde W. Yancy, MD, MSc, FACC, FAHA, “2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure“.
3. Clyde W. Yancy, MD, MSC, MACC, FAHA, FHFSA, “2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure“.
4. Douglas L. Mann, G. Michael Felker (2016), Heart failure a Companion to Braunwald’s Heart Disease, 3 ed.
5. DOUGLAS P. ZIPES, PETER LIBBY, ROBERT O. BONOW, DOUGLAS L. MANN, GORDON F. TOMASELLI, EUGENE BRAUNWALD (2019), Braunwald’s heart disease a textbook of cardiovascular medicine, 11 ed.
6. Jacob C. Jentzer, MD., Tracy A. DeWald, RD., PHARMD, BCPS., Adrian F. Hernandez, MD. (2010), “Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure“, Journal of the American College of Cardiology.
7. Kaye, Dariusz Korrzyk & Gery (2017), Fast fact: Heart failure.
8. Lionel H. Opie, Bernard J. Gersh (2013), Drug for the heart, 8 ed.
9. Piotr Ponikowski* (Chairperson) (Poland), Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The Netherlands), “2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“.
10. Ventura, Hector O. (2016), Pharmacologic trends of Heart failure, Springer.