Thuốc chẹn beta giao cảm

6.1. Cơ chế tác dụng

Thuốc chẹn beta giao cảm ngăn chặn hoạt động của noradrenalin tại thụ thể beta giao cảm tại cơ tim, trong toàn bộ hệ thống tuần hoàn và những nơi khác. Do đó, thuốc chẹn beta giao cảm ức chế thần kinh giao cảm, làm giảm tần số tim và sức co bóp cơ tim. Các thuốc chẹn beta giao cảm làm chậm phát nhịp của các tế bào tạo nhịp trong nút xoang, làm giảm nhịp tim và cũng ảnh hưởng đến sự dẫn truyền qua nút nhĩ thất. Do đó, thuốc cũng có tác dụng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim và các loại rối loạn nhịp tim. Thuốc chẹn beta giao cảm cũng có tác dụng hạ huyết áp, mặc dù cơ chế chính xác không rõ ràng, có thể do giảm nồng độ renin tuần hoàn hoặc giảm hoạt động thần kinh giao cảm.

6.2. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng

Cơn đau thắt ngực: IMAGE, 1992; APSIS, 1996; TIBET, 1996; ASIST, 1994; TIBBS, 1995; Long-term effectiveness of bisoprolol in patients with angina: A real-world evidence study (Bisoprolol, 2019).

Dự phòng thứ phát sau nhồi máu cơ tim: BHAT, 1983; Norwegian Multicenter Study Group (timolol, 1981).

Suy tim: CIBIS II, 1999; COPERNICUS, 2001; CAPRICORN, 2001; MERIT-HF, 2000; SENIORS, 2005.

Rung nhĩ: Các dữ liệu lâm sàng cho thấy dùng thuốc chẹn beta giao cảm ở bệnh nhân suy tim kèm theo rung nhĩ không làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, tuy nhiên thuốc đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ.

Tăng huyết áp: Thuốc chẹn beta giao cảm được chứng minh là làm giảm huyết áp cũng như các biến cố tim mạch chính trên các nghiên cứu lâm sàng lớn. Tuy nhiên thuốc chẹn beta giao cảm nên được ưu tiên trong những trường hợp tăng huyết áp ở bệnh nhân kèm theo cơn đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc đang cần kiểm soát tần số thất.

6.3. Lựa chọn loại thuốc

Cần cân nhắc chỉ định, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng và tính chất của các thuốc chẹn beta giao cảm riêng lẻ. Các thuộc tính chính bao gồm:

Thời gian tác dụng: Các thuốc tác dụng kéo dài được lựa chọn nhiều hơn. Tính hòa tan trong nước hoặc trong lipid, sẽ ảnh hưởng đến tác dụng phụ. Tính chọn lọc trên tim

Một số nhóm thuốc chính:

Thuốc không chọn lọc trên tim: Propranolol, Sotalol Chọn lọc trên tim: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol

Không chọn lọc trên tim, có kèm tính chất giãn mạch: Carvedilol, Labetalol Chọn lọc trên tim, có kèm tính chất giãn mạch: Nebivolol

6.4. Liều lượng

Liều thuốc chẹn beta giao cảm tối ưu thường được mô tả là liều kiểm soát nhịp tim khi nghỉ ngơi từ 50-60 nhịp/phút. Liều khởi đầu và liều đích của thuốc chẹn beta được liệt kê trong bảng 22.8.

Đối với bệnh nhân nhịp tim chậm, suy tim, huyết áp thấp, dùng nhiều thuốc hạ huyết áp, hoặc người già, thì cần cân nhắc bắt đầu với liều thấp hơn.

Để đảm bảo hiệu quả bảo vệ tim mạch tối ưu, đặt mục tiêu đến liều tối đa có thể dung nạp.

Bảng 22.8 :  Liều chẹn beta giao cảm thường được sử dụng

6.5. Chỉ định

Suy tim: Cho tất cả bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng và giảm chức năng tâm thu thất trái, bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng. Hiện nay chỉ bisoprolol, carvedilol, nebivolol, metoprolol có bằng chứng trong điều trị suy tim.

Dự phòng thứ phát sau nhồi máu cơ tim: Tất cả bệnh nhân sau điều trị nhồi máu cơ tim, bắt đầu sớm trong giai đoạn điều trị nội trú.

Đau thắt ngực: Lựa chọn đầu tay cho tất cả các bệnh nhân bị đau thắt ngực nhằm mục đích giảm triệu chứng đau ngực, kiểm soát tần số tim khi nghỉ ngơi từ 50-60 nhịp/phút. Các thuốc chẹn beta thường được sử dụng trong điều trị đau thắt ngực hiện nay gồm bisoprolol, metoprolol, carvedilol.

Rung nhĩ: thuốc chẹn beta giao cảm thích hợp là lựa chọn đầu tay để kiểm soát nhịp tim cho bệnh nhân.

6.6. Chống chỉ định và thận trọng

Chống chỉ định

Hen phế quản là chống chỉ định tương đối với nhóm chẹn beta giao cảm, đặc biệt lưu ý trong những trường hợp hen phế quản nặng, cơn hen phế quản cấp tái phát nhiều lần. Tuy nhiên trong trường hợp cần thiết, có thể khởi đầu sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm nhóm ưu thế trên β1 như nebivolol, bisoprolol với liều thấp khi bệnh nhân đang ở tình trạng lâm sàng ổn định dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ.

Block nhĩ thất cấp II, III.

Thận trọng

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) không còn là chống chỉ định của các thuốc chẹn beta giao cảm (trừ trường hợp COPD giai đoạn cấp). Có thể sử dụng các thuốc chẹn beta giao cảm tác dụng ưu thế trên thụ thể β1 như nebivolol, bisoprolol dưới sự theo dõi chặt chẽ bởi các bác sĩ tim mạch và hô hấp.

Đợt cấp mất bù suy tim chưa kiểm soát được. Hội chứng suy nút xoang.

Bệnh nhân đang dùng diltiazem.

Huyết áp thấp, nhịp tim chậm <60 nhịp/phút. Bệnh mạch máu ngoại biên.

Mang thai và cho con bú.

Hội chứng rối loạn chuyển hóa.

6.7. Theo dõi

Cần biết được huyết áp nền và nhịp tim trước khi bắt đầu và sau khi thay đổi liều.

Tăng dần liều điều trị mỗi 2 tuần đến liều tối ưu trong trường hợp không xảy ra tác dụng phụ.

Triệu chứng buồn ngủ và/hoặc rối loạn cương dương có thể gặp tuy nhiên không nhất thiết phải dừng thuốc. Có thể lựa chọn thuốc ít gây rối loạn cương dương như nebivolol.

Nếu phải ngừng thuốc, giảm liều chẹn beta giao cảm từ từ để tránh phản xạ gây nhịp tim nhanh.

Bảng 22.9 : Đặc điểm thông thường của các thuốc chẹn beta giao cảm

(Nguồn: Sách Oxford handbook of Cardiology 2.0 – Drugs for the heart 8.0)

6.8. Tác dụng phụ của thuốc chẹn beta giao cảm

Nhịp tim chậm (nhịp tim <50 nhịp/phút): Xem xét giảm liều, tránh block dẫn truyền. Hạ huyết áp có triệu chứng: Xem xét giảm liều.

Co thắt phế quản: Cân nhắc kĩ khi chỉ định chẹn beta giao cảm ở nhóm bệnh nhân hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu thực sự cần thiết, nên sử dụng nhóm chẹn beta giao cảm có tính chọn lọc ưu thế trên β1 như nebivolol, bisoprolol, nhưng cần hết sức thận trọng và theo dõi sát.

Mệt mỏi: Có thể mất đi trong quá trình điều trị.

Lạnh đầu chi: Bảo vệ ngón tay và ngón chân bằng găng tay/tất khi thời tiết lạnh. Rối loạn giấc ngủ: Cân nhắc sử dụng thuốc tan tốt trong nước, ít tan trong lipid. Rối loạn chuyển hóa: Có thể sử dụng chẹn beta giao cảm chọn lọc receptor β1.

6.9. Tương tác thuốc

Các thuốc nhóm chẹn thụ thể alpha giao cảm: Tăng cường hiệu quả hạ huyết áp. Các thuốc chống loạn nhịp tim:

Amiodarone – tăng nguy cơ ức chế cơ tim, block nhĩ thất và nhịp tim chậm. Flecainide – tăng nguy cơ ức chế cơ tim và nhịp tim chậm.

Lidocaine – tăng nguy cơ ngộ độc với propranolol.

Propafenone – tăng nồng độ metoprolol và propranolol trong huyết tương.

Thuốc chống trầm cảm:

Citalopram, escitalopram, paroxetine – tăng nồng độ metoprolol huyết tương.

Tăng cường tác dụng hạ huyết áp với các thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI).

Thuốc chống sốt rét: Mefloquine – tăng nguy cơ nhịp tim chậm. Thuốc chẹn canxi:

Tăng hiệu quả hạ huyết áp.

Diltiazem – nguy cơ block nhĩ thất, nhịp tim chậm.

Verapamil – hạ huyết áp nặng và suy tim.

Cyclosporin: Tăng nồng độ trong huyết tương khi dùng với carvedilol. Clonidine: Tăng nguy cơ ngừng dùng thuốc trị tăng huyết áp.

Thuốc lợi tiểu: Tăng tác dụng hạ huyết áp.

Thuốc cường giao cảm: Adrenalin, dobutamine làm tăng nguy cơ tăng huyết áp nặng và nhịp tim chậm khi dùng với thuốc chẹn beta không tác dụng chọn lọc trên tim.

Lưu ý: Sotalol là thuốc chẹn beta có tác dụng chống loạn nhịp nhóm III, có một số tương tác đặc biệt, cần được kiểm tra trước khi kê đơn.