Know How To Treat Snake Bites

FREDERICK C. BLUM, MD, FACEP, FAAP, FIFEM AND SHABNAM NOURPARVAR, MD

Có ~ 9.000 trường hợp rắn cắn hàng năm ở Hoa Kỳ (Mỹ). Mặc dù rắn cắn là một than phiền không phổ biến tại cấp cứu, nhưng điều bắt buộc là phải biết điều trị đúng cách các nạn nhân bị rắn cắn để tránh tàn tật và tử vong không cần thiết.

Có hơn 100 loài rắn bản địa ở Mỹ. Rất may, chỉ có khoảng 20 loài rắn độc. Hầu hết các loài rắn độc này thuộc về họ Viperidae (phân họ Crotalinae) hoặc họ Elapidae. Rắn crotaline (ví dụ rắn chuông rattlesnake, rắn hổ mang copperhead, rắn nước moccasin) thường được gọi là “pit vipers” và chiếm gần như tất cả các trường hợp vết rắn độc tại Mỹ. Pit vipers có đầu hình tam giác, đồng tử hình elip, và một cặp nhỏ hố cảm biến nhiệt nằm giữa mỗi mắt và lỗ mũi. Có tới 25% vết cắn do pit viper không gây nhiễm độc, thường được gọi là vết cắn “khô”. Rắn hổ (coral snake) là thành viên nổi tiếng nhất trong họ Elapidae của các loại rắn độc. Chúng có màu sắc rực rỡ với vòng màu đen, màu vàng và màu đỏ. Cụm từ “đỏ trên vàng, giết một người bạn; đỏ trên đen, thiếu độc” (“red on yellow, kill a fellow; red on black, venom lack”) thường được sử dụng để phân biệt rắn hổ với rắn vua không độc. Không có rắn độc bản địa ở Alaska, Hawaii, hay Maine.

Phần lớn các vết rắn cắn bị giới hạn ở các mô dưới da. Hiếm khi nào có vết cắn đến mô sâu hơn. Khi nọc độc bị tiêm vào, nó di chuyển dọc theo hệ thống bạch huyết và tĩnh mạch nông để đến tuần hoàn trung tâm. Nọc rắn có thể gây tử vong nhanh chóng nếu nọc độc được tiêm trực tiếp vào mạch máu. Nọc độc rắn Crotaline gây tổn thương tế bào trực tiếp, rò rỉ mao mạch, rối loạn đông máu tiêu thụ (consumptive coagulopathy) và ít gặp hơn là độc tính thần kinh. Các triệu chứng lâm sàng từ các triệu chứng tại chỗ đến các phản ứng toàn thân đe dọa tính mạng. Các triệu chứng của tại chỗ bao gồm đau, ban đỏ, phù nề, hoặc vết bầm máu tại chỗ bị cắn. Các triệu chứng toàn thân bao gồm buồn nôn, nôn mửa, lơ mơ, yếu cơ và dị cảm quanh miệng và các chi. Hạ huyết áp, thở nhanh, suy hô hấp, nhịp tim nhanh, thay đổi trạng thái tinh thần, suy thận và tử vong cũng có thể được nhìn thấy trong các phản ứng nghiêm trọng. Rắn Rattlesnake cắn thường dẫn đến một rối loạn đông máu tiêu thụ, với biểu hiện tăng INR, thời gian prothrombin, và các sản phẩm thoái giáng fibrin. Giảm tiểu cầu (< 20,000 tế bào / mm3) cũng là đặc trưng.

Nọc độc rắn san hô là một chất độc thần kinh α (α-neurotoxin). Độc tố này ngăn chặn các thụ thể acetylcholine nicotinic sau synap ở điểm nối thần kinh cơ (neuromuscular junction). Dấu hiệu Fang thường khó thấy, và thường có những dấu hiệu cục bộ tối thiểu. Các triệu chứng tức thời có thể bao gồm tê tại vết cắn. Các bất thường thần kinh sọ có thể được nhìn thấy và bao gồm sụp mi, loạn vận ngôn và nuốt khó. Liệt hô hấp cũng có thể xuất hiện. Các triệu chứng toàn thân có thể bị trì hoãn đến 12 giờ nhưng rất khó để đảo ngược một khi có mặt.

Điều trị tiền viện cho nạn nhân rắn cắn bao gồm bất động phần cơ thể bị ảnh hưởng, tránh hoạt động quá mức và vận chuyển đến bệnh viện địa phương. Các chi bị ảnh hưởng nên được duy trì ở mức của tim. Tất cả đồ trang sức và quần áo chật nên được loại bỏ. Thắt động mạch, rạch vết thương tích cực, và chườm đá từ lâu đã không còn được khuyến khích. Băng ép đầu gần của vết cắn chỉ ép các mạch máu bề mặt có thể được áp dụng và để nguyên tại chỗ cho đến khi bệnh nhân có được dịch vụ chăm sóc y tế dứt khoát. Bất động và ép đã được chứng minh là hữu ích ở loài rắn cắn Elapidae nhưng vẫn chưa được chứng minh trong nhiễm độc do viper pit cắn. Việc sử dụng một kim trích nọc độc đã được chứng minh là làm tăng tổn thương mô tại chỗ và không được khuyến cáo.

Tại ED, chăm sóc vết thương nên được thực hiện, tiêm uốn ván nếu có thể. Bệnh nhân phải trải qua đánh giá về huyết học, thần kinh, thận và bất thường về tim mạch. Máu nên được lấy từ một chi không bị ảnh hưởng và gửi đi làm công thức máu toàn phần, đông máu, điện giải, urê máu, creatinin huyết thanh, và creatine phosphokinase. Thêm vào đó có thể bao gồm nhóm máu và phản ứng chéo, fibrinogen, các sản phẩm tách fibrin và thời gian chảy máu. Xét nghiệm phân tích nước tiểu và điện tâm đồ cũng nên được chỉ định. Cần tư vấn về trung tâm độc chất. Một tia X có thể chỉ định nếu có mối lo ngại về một răng nọc bị giữ lại (trong vết thương). Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo.

Bệnh nhân bị viper pit cắn nên được quan sát trong khoảng 8 đến 12 giờ. Nếu không có dấu hiệu của nhiễm độc, bệnh nhân có thể được xuất viện về nhà. Khi nhiễm độc xảy ra, các cạnh của vết sưng nên được phân định bằng bút, và chu vi của chi nên được đo sau mỗi 15 đến 30 phút. Nếu không có sự tiến triển của sưng và không có bệnh đông máu phát triển trên các giá trị phòng thí nghiệm liên tiếp, bệnh nhân có thể được xuất viện về nhà.

Trái ngược với vết cắn do viper pit, bệnh nhân bị rắn san hô cắn nên được quan sát trong ít nhất 24 giờ, thậm chí cả khi không có dấu hiệu xác định của nhiễm độc tố. Nếu nghi ngờ, cần được điều trị ngay bằng huyết thanh kháng nọc rắn, vì các triệu chứng không thể đảo ngược được.

Thuốc kháng nọc rắn Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine) (CroFab; BTG International, Tây Conshohocken, PA) đã thay thế cho Antivenin (Crotalidae) Polyvalent (ACP) cũ hơn có nguồn gốc từ ngựa để điều trị hội chứng crotaline. Công thức Ovine có hiệu quả như thuốc kháng nọc rắn có nguồn gốc từ ngựa, nhưng giảm nguy cơ phản ứng dị ứng. Antivenin lý tưởng nên được dùng trong vòng 4 giờ sau khi nhiễm độc nhưng có thể có hiệu quả trong vòng 24 giờ sau khi bị cắn. Chỉ định kháng huyết thanh nọc rắn bao gồm sưng tiến triển, bất thường đông máu, hoặc phát triển các tác dụng toàn thân. Liều khởi đầu của huyết thanh kháng nọc rắn là từ 4 đến 6 lọ được cho trong hơn 1 giờ. Nếu các triệu chứng được kiểm soát, bệnh nhân sẽ nhận được hai lọ vào các thời điểm 6, 12 và 18 giờ. Nếu không đạt được kiểm soát ban đầu, bệnh nhân sẽ nhận được thêm 4 đến 6 lọ. Hãy chuẩn bị để điều trị sốc phản vệ ở bất kỳ bệnh nhân nào được nhận huyết thanh kháng nọc rắn.

Đối với bất kỳ vết cắn nào của rắn san hô, bất kể triệu chứng, huyết thanh kháng nọc rắn Micrurus fulvius antivenin (ngựa) được khuyến cáo. Loại kháng huyết thanh này không có hoạt tính chống lại Sonoran, Arizona, rắn san hô. Nguồn cung cấp huyết thanh này sẽ sớm bị cạn kiệt, khi nhà sản xuất ngừng sản xuất vào năm 2003. Hiện tại đang có nghiên cứu về huyết thanh kháng nọc rắn F(ab′)2 trong các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3. Nếu có vết rắn cắn kỳ lạ xảy ra, bạn nên liên hệ với các chuyên gia địa phương hoặc trung tâm chất độc.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân về các tác động toàn thân và huyết học.
• “Đỏ trên vàng, giết một người bạn; đỏ trên đen, nọc độc thiếu “có thể được sử dụng để phân biệt một con rắn san hô từ một con rắn vua.
• Các vết cắn của rắn san hô đòi hỏi phải có huyết thanh kháng độc ngay cả khi không có dấu hiệu nhiễm độc.
• Huyết thanh kháng độc có thể cần phải chỉ định nhiều lần cho đến khi có sự kiểm soát các triệu chứng.
• Có sẵn epinephrine và kháng histamin khi dùng huyết thanh kháng độc phòng trường hợp có phản ứng phản vệ