Theo dõi cung lượng tim xâm lấn tối thiểu

Marcos E. Gomes

Trong phẫu thuật lớn ở ổ bụng, lượng nước tiểu ra ở bệnh nhân 90kg giảm 20ml/h so với trước đó 2h.Theo dõi cung lượng tim xâm lấn bởi hệ thống FloTrac, và các thông số thể hiện trong Fig. 16.1. với thay đổi thể hiện trong hình Fig. 16.2 sau 1 thao tác đơn giản của bác sĩ gây mê.

1. Trong hình cho thấy điều gì?

2. Tầm quan trọng của theo dõi cung lượng tim?

3. Ưu điểm của hệ thống máy FloTrac/EV1000?

4. FloTrac tính thể tích nhát bóp (SV) như nào?

5. Hạn chế của FloTrac?

6. Các hệ thống theo dõi xâm lấn khác hiện có?

7. Biến thiên SV là gì?

8. Tại sao SV cao hơn trong pha hít vào của chu kỳ hô hấp?

9. Mối liên quan giữa biến thiên SV và đường cong Frank-Starling?

Trả lời

1. Hình trên thể hiện giai đoạn trước và sau bù dịch ở bệnh nhân có giảm lượng nước tiểu. Chú ý cung lượng tim/chỉ số tim CI tăng, trong khi SVV giảm từ 19% còn 6%. Nước tiểu ra của bệnh nhân đáp ứng với bù dịch, cải thiện tưới máu thận khi bù dịch.

2. Theo dõi CO thường dùng trong gây mê và hồi sức giúp có thông tin quan trọng về chức năng tim, tưới máu mô và phân bố oxy. Nó được sử dụng như chỉ điểm của phân bố oxy tới mô theo công thức bên dưới:

DO2 = CO × (1.39 × [Hb] × SaO2 + (0.003 × PaO2))

DO2: tốc độ phân bố oxy

CO: cung lượng tim

Hb: nồng độ Hemoglobin

SaO2: bão hòa Hemoglobin oxygen thể hiện bởi phân số fraction PaO2: áp lực riêng phần của oxy trong máu

Xác định nó có thể đánh giá nguy cơ diễn biến nặng và/hoặc tử vong. Ngoài ra, theo dõi CO có thể giúp hướng dẫn hồi sức dịch và/hoặc dùng thuốc vận mạch/tăng co bóp

3. Trong các máy theo dõi cung lượng tim xâm lấn tối thiểu, FloTrac/ EV1000 có các ưu điểm: không cần đường truyền trung tâm, bất kỳ đường động mạch nào cũng có thể sử dụng, dễ cài đặt, không cần hiệu chỉnh bên ngoài, thay đổi trương lực động mạch hay vị trí cannula trong động mạch có thể điều chỉnh bằng phần mềm, điều chỉnh sau mỗi 60s, phân tích dạng sóng mỗi 20s, loại bỏ nhiễu bằng thuật toán tích hợp, lựa chọn áp lực tĩnh mạch trung tâm để tính  SVR/SVRI (Fig. 16.1) và lựa chọn cách gắn PreSep catheter mà ScvO2 có thể được theo dõi liên tục. Ngoài ra, monitor này có thể tính được sự biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) là công cụ bổ sung để đánh giá tình trạng thể tích 

4. Máy FloTrac phân tích  dạng sóng mạch đập và đặc điểm sinh lý của bệnh nhân để tính kháng trở động mạch và cuối cùng là tính thể tích nhát bóp (SV). Nguyên tắc chung là mối quan hệ tuyến tính giữa áp lực mạch và SV. SV tính dựa vào công thức: SV = SDap × X. phân tích dạng sóng mỗi 20s ở điểm dữ liệu 2000. Sdap là độ lệch chuẩn của các điểm dữ liệu này và phản ánh áp lực mạch. Yếu tố X là viết tắt của yếu tố chuyển đổi phụ thuộc độ giãn nở động mạch, MAP và đặc điểm dạng sóng. Các biến này được điều chỉnh bởi phần mềm, quá trình này lặp lại mỗi 60s. Khi tính được SV, nó sẽ nhân với tần số tim đề ra kết quả là cung lượng tim [1].

Fig. 16.1 FloTrac cho biết 4 thông số: cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), và biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)

Fig. 16.2 FloTrac cho biết 4 thông số: cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), và biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)

5. Việc sử dụng và vấn đề độ chính xác của FloTrac/EV1000, đặc biệt trong theo dõi SVV có thể bị thay đổi trong những trường hợp sau: tín hiệu kém, bóng bơm đối xung động mạch chủ, thiết bị trợ tim ở tâm thất, mở ngực, tự thở, VT nhỏ, loạn nhịp tim, phổi nở kém, PEEP cao, béo phì (áp lực ổ bụng ảnh hưởng độ giãn nở của phổi) và thuốc (norepinephrine, vasodilators, beta-blockers).

6. Theo dõi CO xâm lấn tối thiểu sử dụng dạng sóng mạch đập có thể chia thành không được hiệu chỉnh (hoặc tự điều chỉnh) và hiệu chỉnh. FloTrac, PulsioFlex, LiDCOrapid, PRAM, Nexfin, và esCCO là ví dụ về máy tự điều chỉnh trong khí PiCCO plus và LiDCOplus là ví dụ máy phải chỉnh. 3 nguyên tắc khác hỗ trợ các loại máy: công nghệ Doppler mạch, áp dụng nguyên lý Fick và phản ứng sinh học [2, 3, 4].

Máy hiệu chỉnh:

Máy PiCCO plus sử dụng phân tích dạng mạch đập để tính CO và sử dụng phương pháp pha loãng nhiệt qua phổi để hiệu chỉnh. Bằng cách tiêm dung dịch lạnh vào tĩnh mạch chủ trên và sẽ phát hiện nhiệt điện trở trong động mạch chủ hoặc nhánh động mạch lớn (cánh tay, nách hoặc đùi). Các biến khác đo bởi máy này gồm thể tích cuối tâm trương (tính tiền tải), thể tích máu trong lồng ngực, dịch ngoài mạch phổi và chỉ số tính thấm của mạch máu phổi. Máy LiDCOplus monitor dùng kỹ thuật pha loãng lithium để tính hiệu chỉnh của máy, tạo đường cong và sử dụng công thức để tính CO dựa trên độ nẩy của mạch hơn là dạng mạch đập. Máy này dùng công thức áp lực mạch gọi là PulseCO để tính toán

Máy không cần hiệu chỉnh:

PulsioFlex là máy sử dụng cảm biến ProAQT nối với động mạch ngoại biên và phân tích dạng sóng động mạch 250 lần mỗi giây. Các đặc điểm của bệnh nhân (sinh trắc học) được cài vào máy. Máy LiDCOrapid có cùng công nghệ như LiDCOplus nhưng dùng biểu đồ thay vì pha loãng nhiệt để tính CO. PRAM (phương pháp phân tích theo áp lực) dựa trên đánh giá toán học về tín hiệu áp suất thu được từ đường động mạch (phân tích dạng mạch đập), không cần hiệu chỉnh, thu được SV và CO. Máy Nexfin không cần catheter động mạch. Nó sử dụng vòng cuff bơm hơi xung quanh ngón tay đê ghi nhận sóng áp lực. Thông qua 1 phần mềm được tích hợp, máy có thể thu được dạng sóng động mạch cánh tay từ ngón tay, sau đó dùng để tính CO liên tục. Máy esCCO dùng công nghệ sóng xung theo thời gian để tính CO (PWTT), thu được bằng máy đo oxy xung và ECG mỗi chu kỳ tim. Nó hoàn toàn không xâm lân giống máy Nexfin

Máy khác:

Kỹ thuật Pulse Doppler dùng Doppler qua thực quản hoặc qua ngực để tính CO bằng cách cắt ngang khu vực động mạch chủ để xem vận tốc dòng chảy

Nguyên lý Fick áp dụng với hệ thống NICO, dùng tính toán tổng hợp carbon dioxide và thải nó mỗi 3 phút để tính CO. Điện sinh học sử dụng kích thích dòng điện để xác định biến thiên trở kháng cơ thể gây ra bởi sự thay đổi dòng máu tưới theo mỗi mạch đập. Sự biến đổi tín hiệu được phân tích bằng thuật toán, tính toán liên tục CO. Điện cực có thể đặt trên da hoặc ống NKQ.  Loại máy này cần nghiên cứu thêm

7. Biến thiên SV là thay đổi huyết động theo đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân thở máy có tiền tải thấp và hỗ trợ bù dịch ở những bệnh nhân này. Khái niệm này là những thay đổi chu kỳ áp lực trong lồng ngực khi thông khí áp lực dương gây thay đổi SV và biến thiên áp lực mạch (PPV) thứ phát do nhiều cơ chế. SVV đặc trưng cho sự biến thiên của SV trong chu kỳ hô hấp, tăng trong khi hít vào và giảm khi thở ra (ngược với thông khí tự phát –tự thở). Nó được tính theo phương trình sau: SV max – SV min/SV mean. Kết quả > 13% (10–15%) cho thấy khả năng đáp ứng của tiền tải [5].

8. Trong 1 chu kỳ thở nhất định, trong thở máy, ảnh hưởng ban đầu của tăng áp lực trong lồng ngực gây tăng tiền tải khi máu được tống ra khỏi phổi, giảm hậu tải, áp lực trực tiếp khi phổi nở ra ảnh hưởng lên tim, và cải thiện độ giãn nở thất trái do máu đi ra khỏi buồng thất phải. khi chu kỳ tiến triển theo thời gian gọi là thời gian đi qua phổi, sẽ ảnh hưởng gây giảm dần hồi lưu tĩnh mạch, gây giảm SV. Những thay đổi như vậy hay gặp hơn ở những bệnh nhân hồi sức

9. Trong khu vực nhánh lên của đường cong Frank-Starling, SVV cho thấy tiền tải thấp (Đáp ứng bù dịch). Ở phần nông của đường cong, SVV nhỏ cho thấy không đáp ứng bù dịch

References

1. Argueta E. Flotrac monitoring system: what are its uses in critically ill medical patients? Am J Med Sci. 2015;349(4):352–6.

2. Marik PE. Noninvasive cardiac output monitors: a state-of the-art review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;27:1–13.

3. Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK. Cardiac output monitoring: an integrative perspective. Crit Care. 2011;15:214.

4. Chamos C, et al. Less invasive methods of advanced hemodynamic monitoring: principles, devices, and their role in the perioperative hemodynamic optimization. Perioper Med. 2013;2:19.

5. Cannesson M, et al. Pulse pressure variation; where are we today? J Clin Monit Comput. 2010;25(1):45–56.