Phân tích Ultrasound I

German Barbosa-Hernandez

Abbreviations

PECS Pectoralis nerves

Bệnh nhân 50kg được phong bế thần kinh ngoại vi trên xương đòn để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cố định xương trụ gãy ở tay trái. Bệnh nhân được tiêm tổng 20 cc 0.5% ropivacaine khi phong bế (See Fig. 58.1). 55 phút sau, ca mổ bắt đầu và bệnh nhân kêu đau nhiều vùng mổ

Fig. 58.1 hình ảnh siêu âm đám rối cánh tay ở khu vực trên xương đòn, mũi kim tiêm lượng thuốc tê tại chỗ

Câu hỏi

1. Dựa vào hình ảnh siêu âm ở trên, nguyên nhân có thể gây đau ở bệnh nhân này? 

2. Bạn sẽ bổ sung thêm thuốc tê để phong bế?

3. Các nguyên nhân khác có thể gây đau trong mổ?

4. Có nên đặt catheter để giảm đau liên tục?5. Thêm thuốc kết hợp trong tê vùng có giá trị gì không?

Trả lời

1. Khả năng có thể nhất ở bệnh nhân này là tiêm nông hơn vị trí cần phong bế [1]. Điều này thường xảy ra khi chọc nông phía trên đám rối và không có thuốc ngấm xuống phía dưới thân đám rối (khu vực góc tạo bởi đám rối cánh tay và xương sườn 1)

Những bệnh nhân này thường phong bế được cảm giác và vận động thần kinh giữa, quay và cơ. Tuy nhiên, khu vực thần kinh trụ và chi phối cảm giác của thần kinh giữa vẫn còn nguyên cảm giác và chức năng

2. Với thời gian cho phép, phong bế thêm bằng cách thêm thuốc tê vùng tại có thể đặt ở vị trí giống như “lỗ tít trên bàn bi-a”, bệnh nhân có thể vẫn an toàn nếu thêm thuốc tê  [2].

Liều tối đa của ropivacaine ở bệnh nhân này là 150 mg (3 mg/kg). vẫn an toàn khi tê lại vào đúng vị trí với 10cc ropivacaine 0.5%.

Bệnh nhân tỉnh có thể cảm thấy đau khi garo. Tất cả các bệnh nhân đều thấy đau thần kinh sau garo vài phút khi bơm áp lực tới 100 mmHg trên ngưỡng huyết áp tâm thu. Khi đủ thời gian, có thể đau quá mức thậm chí đáp ứng giao cảm ở bệnh nhân mê toàn thân

Nguyên nhân khác gây đau là do phẫu thuật kích thích vào khu vực được chi phối bởi thần kinh liên sườn- cánh tay, mặt trên, mặt trong vùng trên cánh tay, ít bị ảnh hưởng khi phong bế đám rối thần kinh cánh tay. Khu vực này có thể gây tê bằng tê vùng mặt giữa của cánh tay hoặc PECS II (thần kinh ngực to)

3. Đặt catheter ở bệnh nhân cần giảm đau liên tục trong 24h sau mổ, chấn thương không hồi phục hoặc hội chứng đau mạn 

Đặt catheter thần kinh ngoại vi dưới hướng dẫn siêu âm có cơ hội thành công cao, với ít biến chứng hơn so với đặt mò [3, 4]. Nó kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, do phong bế chọn lọc cảm giác [5].

Trong trường hợp cụ thể này, catheter không có chỉ định đặt vì đau sau mổ không kéo dài, không có đau mạn

4. 1 số thuốc có thể kết hợp. hiệu quả thêm vào là:

Epinephrine: làm chậm sự xâm nhập của thuốc tê vào huyêt tương, tác dụng này ghi nhận với lidocaine, mepivacaine, prilocaine, và bupivacaine, nhưng không tác dụng gì với ropivacaine [6].

Dexamethasone: tăng thời gian phong bế vận động và cảm giác với qua gluco- corticoid receptors, do đó làm giảm hoạt động của sợi cơ và hiệu quả tương tự khi sử dụng tiêm tĩnh mạch [6].

Clonidine: kéo dài thời gian phong bế vận động và cảm giác với các loại thuốc tê trừ mepivacaine. Tuy nhiên, nó có thể gây tụt huyết áp, an thần, mạch chậm và ngất do hấp thu vào tuần hoàn [6].

Buprenorphine: 150–300 μg buprenorphine kéo dài thời gian phong bế. tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chỉ hiệu quả 1 phần [6].

Trường hợp này, dexamethasone là lựa chọn hợp lý do kéo dài thời gian phong bế và từng được dùng lâu đời trước đây trong tiêm vào khoang ngoài màng cứng. bệnh nhân có thể tạm thời tăng đường huyết, đặc biệt nếu bị tiểu đường

References

1. Fredrickson MJ, Patel A, Young S, Chinchanwala S. Speed of onset of ‘corner pocket supracla- vicular’ and infraclavicular ultrasound guided brachial plexus block: a randomised observer- blinded comparison. Anaesthesia. 2009;64(7):738–44. doi:10.1111/j.1365–2044.2009.05918.x.

2. Morfey DH, Brull R. Finding the corner pocket: landmarks in ultrasound-guided supraclavicu- lar block. Anaesthesia. 2009;64(12):1381. doi:10.1111/j.1365–2044.2009.06141_17.x.

3. Liu SS, Zayas VM, Gordon MA, Beathe JC, Maalouf DB, Paroli L, et al. A prospective, ran- domized, controlled trial comparing ultrasound versus nerve stimulator guidance for intersca- lene block for ambulatory shoulder surgery for postoperative neurological symptoms. Anesth Analg. 2009;109(1):265–71. doi:10.1213/ane.0b013e3181a3272c.

4. Mariano ER, Loland VJ, Bellars RH, Sandhu NS, Bishop ML, Abrams RA, et al. Ultrasound guidance versus electrical stimulation for infraclavicular brachial plexus perineural catheter insertion. J Ultrasound Med. 2009;28(9):1211–8.

5. Axley M, Horn JL. Indications and management of continuous infusion of local anesthetics at home. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23(5):650–5. doi:10.1097/ACO.0b013e32833e27bc.

6. Bailard NS, Ortiz J, Flores RA. Additives to local anesthetics for peripheral nerve blocks: evi- dence, limitations, and recommendations. Am J Health Syst Pharm. 2014;71(5):373–85. doi:10.2146/ajhp130336.