Phân tích ECG II

Edward Kosik

Khi bạn bước vào phòng mổ sản thấy nhịp trên monitor:

Thai phụ sắp sinh, mê NKQ để mổ cấp cứu do suy thai (tim thai chậm)

Fig. 18.1 ECG trong phòng mổ

Bác sĩ đã khởi mê cho bệnh nhân RSI gồm ấn sụn nhẫn, 100 μg fentanyl, 120 mg propofol, và 100 mg succinylcholine i.v. Khi soi thanh quản đánh giá đặt ống khó độ I và đặt ống NKQ size 7 mà không khó khăn gì. Ban đầu, ETCO2 dương và nghe phổi âm thở đều 2 bên.

Dấu hiệu sinh tồn trước mổ SpO2 100%, mạch 88, BP 110/56, nhiệt độ 36.6, cân nặng 55 kg.

1. Bạn đọc ECG này như nào?

2. Các nguyên nhân có thể gây loạn nhịp này ở bệnh nhân sắp sinh?

3. Nguyên nhân thường gặp và tiên lượng ngưng tim ở bệnh nhân này? 

4. Bạn sẽ làm gì tiếp theo case này?

5. Xét nghiệm nào bạn sẽ đề nghị để hỗ trợ xử trí của bạn? 

6. Khi nào nên bắt đầu cho mổ lấy thai?

Kỹ thuật viên phát hiện túi 250ml pha 0.25% ropivacaine và 2 μg fentanyl mỗi mL. khi mổ không để ý truyền vì nghĩ là “kháng sinh”

7. Thông tin này giúp bạn xử trí như nào?

8. Thuốc nào bạn nên tránh trong xử trí rối loạn này?

9. Có ngưỡng giới hạn nào về thuốc hay xử trí trong tình huống này?  

Trả lời

1. Nếu mắc ECG đúng thì đây là trường hợp ngưng tim do rung thất vô mạch 

2. Năm 2015, AHA hướng dẫn các  nguyên nhân thường gặp gây ngưng tim chu sản. list này gồm các chữ từ A-z.

Anesthetic complications – biến chứng gây mê- (tê trục thần kinh, thiếu oxy, tụt huyết áp) và tai nạn, chấn thương

Bleeding—chảy máu- rối loạn đông máu, bong nhau, tử cung mất trương lực và/hoặc vỡ tử cung, do phẫu thuật

Cardiovascular causes—nguyên nhân tim mạch – nhồi máu cơ tim bệnh cơ tim, tăng áp động mạch phổi, bệnh mạch máu, lóc tách động mạch chủ

Drugs—oxytocin, magnesium, lỗi do dùng thuốc (thuốc tê vùng), opioid, insulin, thuốc phiện và sốc phản vệ

* Lưu ý có 1 số thuốc có thể gây kéo dài khoảng QT (thuốc mê bốc hơi, ondansetron, kháng sinh như ciprofloxacin, erythromycin, etc.) dẫn tới rung thất.

Embolic causes—tắc mạch phổi, thuyên tắc ối, tai biến mạch não

Fever—sepsis và nhiễm khuẩn

General—Hs và Ts (hypoxemia, hypovolemia, hypo-/hyperkalemia, hydro- gen ion (acidosis), hypothermia, tension PTX, tamponade—cardiac, toxins, thrombosis—coronary, thrombosis, pulmonary)

Hypertension—tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP, xuất huyết não

3. Theo Suresh và các đồng nghiệp, nguyên nhân chính gây ngưng tim ở người mẹ là:

Tắc mạch phổi 29%

Xuất huyết 17%

Sepsis 13%

Bệnh cơ tim chu sản 8%

Đột quỵ 5%

Tiền sản giật – sản giật 2.8%

Biến chứng gây mê (lỗi đặt ống, LAST, hít sặc) 2% [1]

Mhyre và cộng sự báo cáo các biến cố trong Nationwide Inpatient Sample (NIS) từ 1998 tới 2011:

Xuất huyết sau sinh 27.9%.

Xuất huyết trước sinh 16.8%.

Suy tim 13.3%.

Thuyên tắc ối 13.3%.

Sepsis 11.2%.

Biến chứng gây mê 7.8%.

Ngưng tim ở mẹ xảy ra ở 1/12000 trường hợp sinh tại viện [2].

4. Nên sử dụng code blue. Trong trường hợp ngưng tim, nên hồi sinh tim phổi ngay lập tức (ép tim 100–120 l/p, ấn sâu 2 inches, thay người ép mỗi 2 phút). Với thai phụ có tử cung vượt quá rốn, tử cung nghiêng trái 15° ngay lập tức [1, 3]. Đảm bảo đường thở và tránh tăng thông khí là điều vô cùng quan trọng. Nên tiến hành theo ACLS.

Máy khử rung tự động AED hoặc máy sốc điện nên dùng nhanh ngay khi có thể, đặt Pad và khử rung với mức 360 J nếu 1 pha hoặc năng lượng tối đa nếu không biết mức năng lượng khuyến cáo. Monitor theo dõi thai nên bỏ ra trước khi sốc điện do team cấp cứu có thể bị điện giật [1]. Thuốc mê bốc hơi nên ngưng và cho thở 100% oxy. Với bác sĩ gây mê, cần xác định ống NKQ đúng vị trí dù cho có đặt dễ. Tác động của ép tim nên đạt EtCO2 >10 mmHg. Cân nhắc ép tim khi bệnh nhân đặt trên ván cứng nếu có thể

1 người nên ghi lại diễn biến xử trí. Epinephrine 1 mg IV sau sốc điện lần 2 và lặp lại mỗi 3–5 phút. Amiodarone 300 mg IV có thể dùng với rung thất kháng trị với sốc điện (sau 3 lần sốc điện) [4, 5].

Lấy ven tĩnh mạch nên chọn ven phía trên cơ hoành. Nên làm các xét nghiệm cần và team nên được đào tạo để tiến hành ngay list cần làm

5. Nếu thời gian cho phép, làm khí máu động hoặc tĩnh mạch để đánh giá nhanh rối loạn điện giải, thành phần máu, tình trạng oxy và thông khí. Siêu âm tim qua thành ngực hoặc thực quản cho phép đánh giá nhanh chức năng tim. XQ phổi để đánh giá thành phần trong lồng ngực

6. Mổ lấy thai nên bắt đầu vào thời điểm 4 phút và lấy con ra vào phút thứ 5. Tuy nhiên, team sản nên chuẩn bị sẵn sàng để rạch bụng trước thời điểm này [6].

7. Ngộ độc thuốc tê cần dùng dung dịch lipid 20%  với liều khởi đầu 1.5 mL/kg truyền liên tục cùng với CPR. Tiếp tục truyền 0.25–0.5 mL/kg/min theo khuyến cáo. Liều epinephrine nên giảm xuống 1 μg/kg. [7].

8. Các thuốc cần tránh trong ngộ độc thuốc tê là lidocaine (dùng xử trí VT or PVCs), calcium channel blockers, vasopressin, và beta-blockers. Propofol không nên dùng thay thế cho dung dịch lipid [7].

9. ASRA khuyến cáo liều cao hơn 10 mL/kg dung dịch lipid truyền trong 30 phút. Nếu truyền quá thời gian này mà không đảo ngược tình trạng có thể tìm nguyên nhân khác gây trụy tim mạch [7].

References

1. Suresh MS, Mason LC, Munnur U. Cardiopulmonary resuscitation and the parturient. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(3):383.

2. Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, Kuklina EV, Leffert LR, Bateman BT. Cardiac Arrest during Hospitalization for Delivery in the United States, 1998–2011. Anesthesiology. 2014;120:810– 8. doi:10.1097/ALN.0000000000000159.

3. Kundra P, Khanna S, Habeebullah S, Ravishankar M. Manual displacement of the uterus during Caesarean section. Anaesthesia. 2007;62(5):460.

4. Jeejeebhoy FM, et al. Cardiac arrest in pregnancy a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;132:1747–73. doi:10.1161/CIR.0000000000000300.

5. Adamson DL, Nelson-Piercy C. Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy. Heart. 2007;93(12):1630–6. doi:10.1136/hrt.2006.098822.