Đừng Bỏ Sót Rò Động Mạch Chủ- Ruột: Xuất Huyết Tiêu Hóa Đe Dọa Tính Mạng!

KRISTIN BERONA, MD

Rò động mạch chủ – ruột (Aortoenteric fistula AEF) là một nguyên nhân hiếm gặp gây xuất huyết tiêu hóa (GIB); tuy nhiên, nếu không điều trị, tử vong chắc chắn 100%. Tiếc là, tam chứng của GIB, đau bụng, và khối ở bụng đập theo mạch đập chỉ có ở 11% trường hợp 

 AEF chủ yếu đề cập đến sự thông thương tự phát giữa động mạch chủ và bất kỳ phần nào của ruột. Nguyên nhân phổ biến nhất (83%) của AEF chủ yếu là phình mạch, nhiễm trùng, khối u, dị vật đường tiêu hóa, và liệu pháp xạ trị tất cả đã được báo cáo. AEF nguyên phát cực kỳ hiếm, khám nghiệm tử thi phát hiện tỷ lệ <0.1%.

AEF thứ phát đề cập đến sự hình thành một đường rò sau phẫu thuật động mạch chủ, xảy ra từ 0.5% tới 2.3%. Hay gặp sau mổ cấp cứu vỡ phình động mạch chủ hoặc sau bất kỳ ca mổ phình động mạch chủ nào như cắt bỏ đoạn phình chọn lọc, thay thế động mạch chủ hoặc tạo cầu nối bên trong của động mạch chủ đoạn chậu, stent nội mạch động mạch chủ… Nó thường liên quan đến viêm động mạch chủ: từ phẫu thuật ngoại khoa ban đầu, sự di chuyển của vi khuẩn đường ruột, hoặc nhiễm trùng huyết sau mổ từ vị trí khác. Thời gian trung bình từ phẫu thuật ban đầu đến khi có đường rò xảy ra từ 2 – 4 năm, mặc dù đã có các báo cáo về xảy ra AEF từ 1 tuần tới 26 năm sau ca mổ.

Cả AEF nguyên hoặc thứ phát đều hay gặp ở nam giới.

50% – 70% các trường hợp liên quan tới đoạn ba hay bốn tá tràng do nó nằm sau phúc mạc và gần động mạch chủ.

GIB hay gặp nhất trong AEF, xảy ra >90% bệnh nhân. Nôn máu hay gặp nhất dù cũng có trường hợp ỉa phân đen và phân máu. Tình trạng chảy máu ban đầu này được gọi là “chảy máu tiền triệu” và xảy ra khoảng 50% trường hợp của AEF. Tình trạng chảy máu báo hiệu xuất hiện từ vài giờ tới vài tuần. Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện những triệu chứng không đặc hiệu như đau bụng, đau lưng, sốt, nhiễm trùng huyết, hoặc tụt huyết áp.

AEF nên được cân nhắc và loại trừ ở bất kỳ bệnh nhân với tiền sử AAA hoặc sửa lại động mạch chủ, bệnh nhân hiện có tình trạng GIB. Cần nhớ có chẩn đoán AEF vì thường nội soi dạ dày và đại tràng chỉ chẩn đoán được 10-30% trường hợp. 23% bệnh nhân AEF có kèm theo loét dạ dày xảy ra đồng thời nên dễ nhầm lẫn trong chẩn đoán. Cần thông báo cho các bác sĩ nội soi để họ đưa máy sâu xuống đoạn 3 hay 4 của tá tràng 

Nếu AEF đang cân nhắc và bệnh nhân huyết động ổn định, CT bụng giúp đánh giá với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 85%. Sự thoát mạch của chất cản quang từ động mạch chủ vào đoạn ruột kế đó là dấu hiệu đặc trưng. Ngoài ra có tích tụ khí xung quanh mô ghép của động mạch chủ, nhất là khoang mỡ giữa động mạch chủ và ruột, và khối máu tụ thành trong tá tràng. Lần nữa, thông báo với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chú ý quan tâm AEF có thể giúp xác nhận chẩn đoán.

Nếu AEF được cân nhắc trong chẩn đoán nhưng bệnh nhân không ổn định để chụp được CT, hội chẩn với phẫu thuật viên mạch máu về mổ thăm dò và chú ý vị trí mổ cũ của động mạch chủ và có khả năng phải sửa lại là điều rất quan trọng.

Xử trí cấp cứu AEF theo nguyên tắc với bất kỳ bệnh nhân nặng nào: lập ít nhất 2 đường truyền lớn, lắp monitor theo dõi tình trạng tim mạch, xét nghiệm máu toàn phần (CBC) và hóa sinh, bao gồm các xét nghiệm chức năng thận, PT/INR, và nhóm máu, phản ứng chéo. Các sản phẩm máu và dịch truyền rất quan trọng để ổn định một bệnh nhân xuất huyết có tụt huyết áp; tuy nhiên, trong AEF, có thể đánh giá tụt huyết áp như 1 trường hợp có chấn thương hoặc vỡ AAA. Một cục máu đông có thể làm ngưng tạm thời tình trạng xuất huyết, vì thế cho phép bệnh nhân vẫn còn duy trì tụt huyết áp tương đối trước khi phẫu thuật 

Ngoài việc ổn định trong trường hợp khẩn cấp, nên bắt đầu sử dụng các loại kháng sinh phổ rộng chống lại vi khuẩn gram (-) và gram (+). Các thuốc này sẽ được tiếp tục dùng ít nhất một tuần thậm chí sau khi nuôi cấy (-) và 4 đến 6 tuần (đáp ứng với kháng sinh đồ) trong trường hợp nuôi cấy (+).

Xử trí cuối cùng là phẫu thuật ngoại khoa, vì thế cần hội chẩn phẫu thuật viên mạch máu sớm với bệnh nhân AEF. Các bệnh viện không có phẫu thuật viên mạch máu cần ổn định huyết động và chuyển viện những bệnh nhân này. Tử vong trong vòng ba mươi ngày được báo cáo khoảng 30% đến 40% sau khi phẫu thuật, mặc dù một loạt báo cáo mới hơn từ năm 1991 đến 2003 cho thấy tử vong trong 30 ngày là 21%. Không có gì ngạc nhiên, tử vong sớm liên quan đáng kể với những bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn và sốc nhiễm trùng. Trong những năm gần đây, việc sửa chữa lại AEF nội mạch (một kỹ thuật Xquang can thiệp xâm nhập tối thiểu) đã được sử dụng như phương pháp trì hoãn với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thấp hơn. Tuy nhiên, sửa chữa nội mạch hiện nay còn hạn chế bởi các biến chứng xuất huyết và nhiễm trùng tái phát—có lẽ phản ánh về tình trạng thực tế rằng lổ rò không được sửa chữa hoàn toàn

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Những bác sĩ cấp cứu phải cân nhắc chẩn đoán rò động mạch chủ-ruột ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật động mạch chủ hoặc AAA hiện tại có xuất huyết tiêu hóa.
• Chụp CT có thuốc cản quang là mấu chốt để chẩn đoán ở những bệnh nhân ổn định.
• Cân nhắc hội chẩn với bác sĩ ngoại tim mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân không ổn định.