Phân tích Echo IV

German Barbosa-Hernandez

Abbreviations

BKA Below-knee amputation

BP  Blood pressure

CVP Central venous pressure

EKG Electrocardiogram

HR  Heart rate

IVC Inferior vena cava

PA-pressure Pulmonary artery pressure pRBC Packed red blood cells

RA  Right atrium

RR  Respiratory rate

SO2 Oxygen saturation

TTE Transthoraccic echocardiography

 Fig. 57.1 TTE image

Bệnh nhân nam 70 tuổi vào cấp cứu sau tai nạn máy công nghiệp cắt cụt dưới đầu gối bên phải. bệnh nhân vào trong tình trạng mất ý thức và rối loạn nhịp thở khi đến. tổng truyền 6 đơn vị hồng cầu khối và 5 l dịch tinh thể trong giờ trước. bạn được mời tới đánh giá bệnh nhân trước mổ cắt cụt chi (BKA).  HR, 120; BP, 90/60; RR, 35; SpO2, 84%.

Câu hỏi

1. Hình ảnh gì bạn thấy và bạn đánh giá nó như nào (See Fig. 57.1)?

2. TTE có đánh giá chính xác tình trạng thể tích và đáp ứng bù dịch?

3. Bạn phân tích hình ảnh sau như nào?

4. Bạn có thay đỏi cách điều trị với bệnh nhân dựa trên hình ảnh siêu âm hay không? Như nào?

5. Làm thế nào xác định nghi ngờ của bạn?

Fig. 57.1A Probe placement

Trả lời

1. Đây là mặt cắt dọc tĩnh mạch chủ dưới dưới bờ sườn

ở tư thế nằm ngửa, nếu có thể cho đầu gối gập lên (để mềm bụng), đầu dò đặt đường giữa 2 hoặc 3 cm dưới mũi ức, vuông góc với thành bụng với điểm đánh dấu hướng về phía 3h (See Fig. 57.1A). tập trung vào nhĩ phải, lấy đầu dò quay ngược chiều kim đồng hồ tới khi điểm đánh dấu hướng về phía đầu bệnh nhân hoặc tới khi thấy IVC đổ vào RA. Đường kính IVC đo tốt nhất ở 2–3cm trước tới điểm nối IVC- RA, ở đó thành của IVC chạy song song [1].

2. Đường kính IVC và sự thay đổi của đường kính IVC được dùng thay thế cho CVP, tình trạng dịch và đáp ứng với bù dịch. Có 1 số khó khăn khi sử dụng kỹ thuật này. Khó lấy được hình ảnh phù hợp, gan hoặc cơ hoành có thể làm xẹp IVC ở gàn đó. Rối loạn chức năng van 3 lá, cấu trúc tim phải bất thường và sự thay đổi đường kinh IVC ở người bình thường cũng có thể gây nhiễu [2].

Khuyến cáo của hội siêu âm tim Hoa Kỳ, sử dụng đánh giá đường kính IVC có thể dùng đánh giá tinh trạng thể tích khi không có sẵn siêu âm tim qua thành ngực [3].

Đường kính IVC và biến thiên theo hô hấp nên đánh giá cũng các chỉ số khác của tình trạng thể tích. Không nên chỉ dựa vào hình ảnh này mà vội ra quyết định lâm sàng

3. Hình ảnh siêu âm của bệnh nhân:

Figure 57.2 mặt cắt dọc dưới bờ sườn IVC.

 Figure 57.3 mặt cắt dọc IVC dưới bờ sườn chế độ M-mode đo đường kính IVC trong thì hít vào và thở ra 

 Fig. 57.2 TTE mặt cắt dưới bờ sườn đánh giá IVC

Fig. 57.3 TTE mặt cắt dọc IVC, M-mode đo đường kính IVC khi hít vào và thở ra. (With permissions from American College of Emergency Physicians [4])

Hình ảnh siêu âm IVC có thể phân tích theo tiêu chuẩn sau [1]:

(a) Giảm thể tích: giảm đường kính IVC (<2.5 cm) và xẹp trong thì hít vào hơn nửa đường kính hoặc xẹp hoàn toàn

(b) Tăng thể tích: tăng đường kính IVC (>2.5 cm) và xẹp ít khi hít vào

• Tình huống khác có thể gây hình ảnh này gồm chèn ép tim, hở van 2 lá hoặc hẹp van động mạch chủ

Phân tích đường kính IVC [5]:

(a) Đo đường kính IVC (bình thường 1.5–2.5 cm):

• Dưới 1 cm: có thể mất lượng lớn máu cần truyền máu

• Dưới 1.5 cm: có thể giảm thể tích

• Trên 2.5 cm: có thể đang quá tải dịch

 (b) đo đường kính IVC xẹp khi hít vào (chỉ số Caval Index) ở chế độ M-mode trong hình Fig. 57.3:

• Caval index >50% cho thấy có đáp ứng dịch

(c) Ước lượng CVP theo hình ảnh IVC

• CVP 0–5 cm H2O: đường kính IVC dưới 1.5 cm và xẹp hoàn toàn khi hít vào

• CVP 5–10 cm H2O: đường kính IVC 1.5 – 2.5 cm, và caval index >50%.

• CVP 11–15 cm H2O: đường kính IVC 1.5 – 2.5 cm, caval index <50%.

• CVP 16–20 cm H2O: đường kính IVC > 2.5 cm, và caval index <50%.

• CVP > 20 cm H2O: đường kính IVC > 2.5 cm, không thay đổi đường kính khi hít vào.

Thay đổi động học IVC trên siêu âm ở case này cho thấy đang quá tải dịch

4. Hình ảnh siêu âm (câu hỏi 3) cho thấy bệnh nhân có thể suy tim sung huyết cấp, thứ phát sau truyền lượng lớn máu/dịch tinh thể (phù phổi cấp)

Điều này cần xác nhận (xem phần trả lời câu hỏi 5).

Nếu nghi ngờ suy tim sung huyết thì việc tiếp tục hồi sức dịch sẽ làm tình trạng bệnh nhân nặng lên. Cần có thêm thông tin để đánh giá chính xác tình trạng dịch và chức năng tim để có hướng xử trí. Các biện pháp hỗ trợ khác như hỗ trợ thông khí, lợi tiểu cưỡng bức, tăng co bóp của tim có thể cần thiết [6].

5. Khám lâm sàng cần thêm các thăm dò như ECG, XQ phổi, siêu âm tim qua thành ngực. test xâm lấn như CVP và PA. xét nghiệm gồm Nt-BNP và men tim

References

1. Goldflam K, Lewiss R. Focus on: inferior vena cava ultrasound. Irving, TX. 2011. http://www. acep.org/Content.aspx?id=80791. Accessed 31 Mar 2016.

2. De Lorenzo RA, Morris MJ, Williams JB, Haley TF, Straight TM, Holbrook-Emmons VL, et al. Does a simple bedside sonographic measurement of the inferior vena cava correlate to central venous pressure? J Emerg Med. 2012;42(4):429–36. doi:10.1016/j.jemermed.2011.05.082.

3. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, Pellikka PA, Rahko PS, Siegel RJ. Focused cardiac ultrasound: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(6):567–81. doi:10.1016/j.echo.2013.04.001.

4. Goldflam K, Saul T, Lewiss R. Focus on: inferior vena cava ultrasound. ACEP News. June 2011.

5. Scott Moses M. Inferior vena cava ultrasound for volume status. Minneapolis-St Paul, Minnesota. 2013. http://www.fpnotebook.com/cv/rad/InfrVnCvUltrsndFrVlmSts.htm. Accessed 31 Mar 2016.

6. Chen HH, Schrier RW. Pathophysiology of volume overload in acute heart failure syndromes. Am J Med. 2006;119(12 Suppl 1):S11–6. doi:10.1016/j.amjmed.2006.09.012.