YHOVN 2 năm trước

Bệnh nhân nữ 25 tuổi vào viện do khó thở, đau ngực.

Bạn trực cấp cứu vào buổi tối. 1 bệnh nhân nữ 25 tuổi vào vì khó thở và đau ngực phải. Cơn đau đột ngột xuất hiện cách đây 1 tuần. cảm giác đau chói và nặng hơn khi hit vào. hiện tại cơn đau ngày càng nặng hơn. mấy ngày nay cô khó thở khi gắng sức, thậm chí tắm vòi sen cũng làm cô cảm thấy phải ‘thở hổn hển’. Bạn hỏi thêm bệnh sử – cô không bị sốt, ho hay thở khò khè và trước đây chưa từng bị bất kỳ bệnh lý hô hấp nào. cô mắc chứng buồng trứng đa nang đang sử dụng thuốc tránh thai đường uống để giúp điều hòa kinh nguyệt trong vài năm qua. Sức khỏe của cô vẫn tốt. cô là người năng động, hút 10 điều cì gà mỗi ngày 7 năm trước.

Bạn khám thấy cô béo phì, nặng 110 kg. có vã mồ hôi, trông không khỏe. thở nhanh nông 30 l/p. Nhiệt độ 37,5°C, mạch 120 l/phút, nhịp đều. huyết áp 125/60 mmHg, sp02 thở khí phòng là 88%. tm cổ nổi 5cm. 2 tiếng tim bình thường, không có tiếng thổi hay tiếng cọ màng tim. Có giảm RRPN 2 đáy phổi. không nghe thấy rales nổ, cò cử hay cọ màng phổi. Bạn lưu ý cô có kêu đau phần bắp chân trái nhưng không thấy sưng nề. XQ ngực lúc vào có xẹp phổi nhẹ, còn lại bình thường

Q1- Chẩn đoán có khả năng nhất? cần thêm thông tin gì trong tiền sử?

Hỏi thêm, bệnh nhân cho biết bị đau bắp chân trái đã 1 tháng nay nhưng nghĩ là bị ‘chuột rút’. Cô không
bị ho ra máu hay ngất. không có tiền sử phẫu thuật gần đây, không có tiền sử gia đình về bệnh tim hay
phổi. cô vẫn uống tránh thai và đang không có thai. cô không bay chuyến du lịch đường dài nào gần đây.
phiến đồ âm đạo papsmear âm tính

Q2- Bạn cho làm xét nghiệm gì bây giờ?

công thức máu và điện giải bình thường

Q3- Xét nghiệm cho thấy điều gì?

CT phổi bên dưới (Figure 29.2). doppler bên trái thấy huyết khối lan rộng ở tĩnh mạch đùi đoạn trên

Q4 – Hình ảnh cho thấy điều gì? dấu hiệu nào có thể cho thấy tiên lượng Q.4 nặng?

Y tá yêu cầu bạn xem lại bệnh nhân vì cô ấy lo ngại rằng HA bệnh nhân hiện là 85/60 mmHg. Mạch bệnh
nhân đã tăng lên 128 nhịp/phút, không có tím trung ương hoặc ngoại vi. Cô có vẻ không ổn, sp02 90%
đang thở oxy gọng 2l/p. ngoài tm cổ nổi, bây giờ bạn nghe thấy tiếng s3 (nhịp phi nước đại). Bạn đề nghị
siêu âm tim cấp cứu tại giường, bs siêu âm cho biết thất phải giãn vừa với rối loạn chức năng RV vừa phải
và RVSP là 40 mmHg.

Q5 – Bạn sẽ làm gì tiếp?

Liều tải heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch dùng theo cân nặng bệnh nhân. O2 tăng lên 10l/p thở qua mask không thở lại. bệnh nhân được chuyển ICU. bệnh nhân được cho dùng tiêu sợi huyết alteplase. Trong vòng 4 giờ, huyết áp bệnh nhân về bình thường, nhịp tim 82, giảm được lượng oxy thở vào và JVP không còn nổi, ngày hôm sau bệnh nhân chuyển về khoa của bạn kèm chạy heparin tĩnh mạch

Q6 – Bạn sẽ dùng chống đông tiếp như nào?

Warfarin uống nên cho sớm, trong khi đang dùng heparin IV. Sau khi INR nằm trong ngưỡng điều trị
trong 2 ngày, sẽ ngừng heparin iv. siêu âm tim lại thấy kích thước và chức năng tâm thất phải bình
thường. Trước khi xuất viện, xét nghiệm về huyết khối đã bình thường. Bệnh nhân được dặn về tình trạng bệnh và uống warfarin. kê warfarin ngoại trú và theo dõi INR, khuyên ngừng uống thuốc tránh thai và tư vấn đi khám phụ khoa để sử dụng biện pháp tránh thai chỉ có progestrone.

Q7 – Bạn khuyên gì trước khi cho cô ra viện?

Bệnh nhân quay lại khám sau 3 tháng. cô không còn bị đau ngực hay khó thở khi gắng sức nữa. INR của
cô nằm trong ngưỡng điều trị. Cô ấy đã bỏ hút thuốc.

Q8 – Cô sẽ dùng warfarin bao lâu, cần làm test gì trước khi ngừng nó ?

Trả lời

A1 – Bệnh nhân nữ này đau kiểu màng phổi, đau ngực, khó thở và thiếu oxy, xq ngực không giải thích được nguyên nhân

• tắc mạch phổi (pe) có khả năng nhất và cân nhắc nó vì nguy cơ tử vong nếu không điều trị:

– yếu tố nguy cơ pe của cô gồm: béo phì, hút thuốc và uống thuốc tránh thai

– đau bắp chân trái nghĩ nhiều tới huyết khối tĩnh mạch sâu (dvt) gặp ở 70% số ca pe

• tràn khí màng phổi tự phát loại trừ ở ca này do đã có xq ngực

• viêm màng phổi do viêm phổi ít có khả năng hơn vì các triệu chứng nhiễm trùng sẽ xuất hiện nhiều hơn một tuần sau khi khởi phát (tăng tiết đờm và các triệu chứng toàn thân) cùng với hình ảnh đông đặc trên xq ngực và/hoặc khám có rales

• viêm màng ngoài tim cũng gây đau màng phổi nhưng thường không thiếu oxy, trừ khi suy tim mất bù cấp. Cần hỏi thêm: hỏi về các vấn đề có khả năng của dvt/pe:

• có phẫu thuật bụng/chậu/chỉnh hình gần đây?

• chấn thương lớn hay gãy xương chi dưới phải nẹp bột?

• có thai hay mới sinh em bé?

• tiền sử dvt hoặc pe?

• tiền sử gia đình bệnh huyết khối?

• có bay chuyến bay dài?

• tiền sử bệnh ác tính, đặc biệt ung thư vú ở ca này?

Nội dung đã bị khóa
Đăng nhập ngay
Bạn cần đăng nhập tài khoản mới có thể xem được

Revision Points

Tắc mạch phổi
định nghĩa
Huyết khối tĩnh mạch làm thuyên tắc tuần hoàn phổi. Hầu hết phát sinh từ huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch sâu của chân và kéo theo đó là các yếu tố nguy cơ đối với

tắc mạch phổi giống như với huyết khối tĩnh mạch sâu DVT yếu tố nguy cơ chia làm 3 nhóm như trong tam chứng Virchow

1. ứ trệ như bất động tại giường.
2. tổn thương nội mô như phẫu thuật, chấn thương.
3. rối loạn đông máu vd bệnh di truyền về huyế khối (bệnh ác tính như rối loạn sinh tủy, mang thai, dùng tránh thai, hội chứng thận hư, giảm tiểu cầu do heparin, ban xuất huyết giảm tiểu cầu gây huyết khối).

triệu chứng lâm sàng

đa dạng – từ khó thở nhẹ đến đột ngột ngừng tim và tử vong – phụ thuộc vào mức độ tắc trong tuần hoàn phổi. triệu chứng cổ điển gồm đột ngột khó thở và đau ngực kiểu màng phổi. PE sẽ ảnh hưởng lớn hơn với những người có bệnh lý tim mạch (copd, suy tim sung huyết). khó thở đọt ngột ở những bệnh nhân này nên nghi ngờ PE

điều trị

dùng chống đông như mục Answer 6.

Bệnh nhân mắc bệnh ác tính có nguy cơ cao hình thành huyết khối và DVT không giải thích được hoặc PE ở bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh có thể là gợi ý đầu tiên về bệnh ác tính tiềm ẩn. Ở những bệnh nhân bị DVT/thuyên tắc phổi không rõ nguyên nhân, tiền sử gia đình và tiền sử cá nhân đối với các vấn đề đông
máu trước đây rất quan trọng để xác định liệu họ có thể mắc bệnh huyết khối di truyền hay mắc phải hay không.

Tăng áp động mạch phổi do huyết khối tắc mạch mãn tính (CTEPH) là một biến chứng hiếm gặp nhưng cần biết. nó có thể xảy ra vài năm sau đợt PE cấp dẫn tới khó thở trở lại. được xac định bởi V/Q không hoàn toàn bình thường kèm rối loạn chức năng tâm thu thất phải đang diễn ra và tăng áp động mạch phổi trên siêu âm tim.

Đọc thêm

vai trò siêu âm tim trông điều trị PE?

tình huống nào bạn sẽ lựa chọn UFH hơn là LMWH?

bạn có quen dùng theo guideline heparin và warfarin?

Further Information

Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC), 2008. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 29, 2276–2315.
Hamilton-Craig, C.R., McNeil, K., Dunning, J.D., et al., 2008. Treatment options and strategies for acute severe pulmonary embolism. Internal Medicine Journal 38, 657–667.
McNeil, K., Dunning, J.D., 2007. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Heart 93, 1152–1158.

Trạng thái: Đang ra Thể loại: Cấp cứu Nguồn: Clinical Problems in Medicine and Surgery Cập nhật: 12/04/2023