a12

Trực 17-8-2023

BÁO CÁO TRỰC (Ngày 13/8/2023) Bs Thọ + 3 DD

Bệnh nhân:

	Cũ	Ra	Vào	Hiện có
Quân	0			0
BHYT	13			13
DV	1			1

I. Bệnh nhân theo dõi

1. Siu San – 18 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Chấn thương sọ não kín: Máu tụ dưới màng cứng vùng hố thái dương, chẩm hai bên, xuất huyết dưới nhện liềm đại não, các rãnh cuộn não vùng thái dương hai bên, lều tiểu não hai bên, vỡ xương hộp sọ vùng chẩm trái, vỡ nền sọ giữa do tai nạn giao thông.

CĐHT: CTSN kín, VTPM đỉnh chẩm do TNGT ngày 5

Hôn mê độ II-III, glasgow 5 (1,1,3), Đồng tử 2 mắt giãn 5.0 mm , Phản xạ ánh sáng đèn (+), không liệt khu trú. Thở máy qua NKQ SIMV, RRPN hai phổi đều.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, dinh dưỡng qua sonde, tiểu qua sonde

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, chống phù não, nimodin, giảm đau, an thần, bổ não, vitamin.

Sáng nay: hôn mê độ II, thở máy qua NKQ

M: HA: NĐ: Tiểu qua sonde: m

2. Ngô Văn Hà – 37 tuổi – Nam – Dịch vụ

CĐVV: Đa chấn thương: Chấn thương sọ não kín: Máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ trong não vùng trán hai bên, xuất huyết dưới nhện rãnh liên bán cầu, vỡ xương hộp sọ vùng trán hai bên và đỉnh bên trái, vỡ xương nền sọ trước hai bên và nền sọ giữa; Chấn thương hàm mặt: Gãy xương hàm trên hai bên, gãy xương mũi do tai nạn giao thông.

CĐHT: HP sọ não lấy máu tụ + nâng xương lún/Đa CT: CTSNK-CTNK do TNGT ngày 6

Trong ngày: Hôn mê độ II, 2 mắt sưng nề, Đồng tử 2 mắt đều 2mm, Phản xạ ánh sáng đèn (+), không liệt khu trú, Thở máy qua nội khí quản SIMV, rì rào phế nang 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, dinh dưỡng qua sonde, tiểu qua sonde,

Còn dẫn lưu sọ não ra máu đỏ thẩm, vết mổ sọ não dịch thấm băng ít.

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, chống phù não, nimodin, giảm đau, an thần, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Còn hôn mê độ II, thở máy qua ống NKQ

M: HA: NĐ: Tiểu qua sonde: ml, Dẫn lưu sọ não: ml dịch đỏ sẫm.

3. Hoàng Ngọc Hà – 49 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Đa chấn thương: Chấn thương sọ não kín: Máu tụ dưới màng cứng vùng thái dương đỉnh chẩm bên phải, xuất huyết tong não vùng trán phải, xuất huyết dưới nhện liềm đại não, các rãnh cuộn não bán cầu đại não hai bên; Chấn thương ngực kín: Dập phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi bên trái, gãy xương sườn 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, gãy xương đòn trái, gãy mỏm ngang D7,D8,D9,D11 bên trái do tai nạn sinh hoạt/ Phẫu thuật sọ não cũ.

CĐHT: Đa CT : CTSN kín – CT ngực kín, gãy 1/3 trước xương đòn trái, CT cột sống ngực do TNSH ngày 20/ đã DL KMP trái/PTSN cũ.

Hôn mê độ II, glasgow 6 (1,1,4), Đồng tử 2 mắt đều 2mm, Phản xạ ánh sáng đèn (+), liệt ½ người trái, Thở máy qua nội khí quản, rì rào phế nang phổi trái giảm.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, dinh dưỡng qua sonde, tiểu qua sonde.

BC 18 G/l;N 93 %;HC 3.3 T/l;Hb 103 g/l;Hct 31 %;TC 323 G/l

K+ 3.2 mmol/l;Na+ 127 mmol/l; CL 104 mmol/l.

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, nimodin, giảm đau, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Hôn mê độ II, glasgow 6, thở máy qua nội khí quản.

M: HA: NĐ: tiểu qua sonde: ml

4. Siu Tăn – 80 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Đột quỵ nhồi máu vùng thái dương đỉnh châm ben phải nhân bèo 2 bên- Gãy liên mấu chuyển xương đùi bên phải/ Tăng huyết áp.

CĐHT: ĐQ NMN/Tăng huyết áp, Gãy liên mẫu chuyển xương đùi phải do TNSH ngày 18

Trong ngày: Hôn mê độ II, Galasgow 8đ(3,1,4) Đồng tử 2 mắt đều 2mm , Phản xạ ánh sáng đèn (+) , liệt khu trú ½ người trái độ IV.

Thở máy qua NKQ, , rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, dinh dưỡng qua sonde, tiểu qua sonde

Tại chỗ vùng đùi phải được cố định nẹp chống xoay.

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, hạ huyết áp, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Hôn mê độ II, tự thở qua NKQ 20 lần/phút.

M: HA: NĐ: Tiểu qua sonde: ml

5. Thái Hồng Minh – 80 tuổi – Nam- BHYT

CĐVV:

CĐHT: CTSN kín, CTNK, CTBK, gãy đầu dưới xương cánh tay, VTPM cẳng chân, gót chân trái do TNGT

Trong ngày: Tỉnh, tiếp xúc chậm, còn kích thích, chưa nói được, đồng tử 2 mắt đều 2mm, phản xạ ánh sáng (+), tự thở qua NKQ 20 lần/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, dinh dưỡng qua sonde, tiểu qua sonde, tay trái đặt nẹp cố định, mạch quay bắt rõ, VTPM cẳng chân, gót chân trái khô, không chảy máu, còn băng chưa xử trí.

CTsọ não: *Máu tụ dưới màng cứng vùng thái dương, chẩm, trán ,đỉnh bên trái khối lượng máu tụ # 30g .Dập não, máu tụ trong não vùng trán trái 4g, * Xuất huyết dưới nhện rãnh não vùng bán cầu bên trái và vài rãnh não vùng trán, đỉnh hai bên, rãnh liên bán cầu đại não.* Phù não mức độ vừa, đường giữa lệch sang phải 2mm.*Hình vỡ xương hộp sọ vùng thái dương bên trái, vỡ xương đỉnh bên trái

Điều trị: Truyền dịch, đạm, thuốc kháng sinh, chống phù não, an thần, giảm đau, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Tỉnh, tiếp xúc chậm, tự thở qua NKQ 20 lần/phút.

M: HA: NĐ: Tiểu qua sonde: ml

6. Lê Thị Lụa – 73 tuổi – Nữ – BHYT

CĐVV: Đột quỵ nhồi máu não vùng nhân bèo và chất trắng vùng trung tâm bầu dục bên trái; Tăng huyết áp;

CĐHT: : Đột quỵ nhồi máu não vùng nhân bèo và chất trắng vùng trung tâm bầu dục bên trái; Tăng huyết áp

Trong ngày: BN lơ mơ, glasgow 7 (1,2,4), Đồng tử 2 mắt đều 2mm, Phản xạ ánh sáng đèn (+), liệt ½ người phải độ V, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, dinh dưỡng qua sonde, tiểu qua bỉm

Ure: 5.0 mmol/l ; Creatinin: 86 mmol/l; GOT: 33 U/I; GPT 17 U/I; Glucose: 9.3 mmol/l; Cholesterol: 4.69 mmol/l

Tryglycerid: 1.5 mmol/l; LDL-C: 3.67 mmol/l

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, hạ huyết áp, kháng tiểu cầu, hạ mỡ máu, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Còn lơ mơ, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ

M: HA: NĐ: Tiểu qua bỉm: ml

7. Hing – 21 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Chấn thương sọ não kín: Máu tụ DMC vùng trán trái- thái dương phải, dập não xuất huyết thái dương bên phải- xuất huyết dưới nhện liềm đại não rãnh cuộn não vùng thái dương hai bên do tai nạn giao thông

CĐHT: HPSN lấy máu tụ DMC ngày / CTSN kín do TNGT.

Trong ngày: Tỉnh, tiếp xúc được, còn kích thích, Đồng tử 2 mắt đều 2mm, Phản xạ ánh sáng đèn (+), không liệt khu trú, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, ăn được, tiểu tự chủ, vết mổ sọ não khô

Điều trị: Truyền dịch, đạm, thuốc kháng sinh, nimodin, giảm đau, an thần, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Tỉnh, tiếp xúc tốt, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ: Tiểu tự chủ: ml

8. Trần Đình Triên – 53 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Đa chấn thương: Chấn thương sọ não kín: Máu tụ dưới màng cứng vùng trán thái dương phải, máu tụ ngoài màng cứng vùng thái dương bên trái, xuất huyết dưới nhện vùng thái dương bên phải, vơ xương đá bên trái; Chấn thương ngực kín: Gãy cung bên xương sườn 4,5,6,7 bên trái; Chấn thương bụng kín: Theo dõi dập gan do tai nạn giao thông.

CĐHT: Đa CT: CTSN kín, CTNK, CTBK do TNGT

Trong ngày: Tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau đầu, không liệt khu trú.

Tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, ăn được, tiểu tự chủ,

Tại chỗ: không chảy máu tai trái.

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, nimodin, giảm đau, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Tỉnh, tiếp xúc tốt, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ

M: HA: NĐ: Tiểu tự chủ: ml

9. Võ Văn Trung – 41 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Chấn thương sọ não kín máu tụ dưới màng cứng bàn cầu trái do bị đánh/ gout mạn.

CĐHT: HPSN lần 2 ngày / CTSN kín do bị đánh, gút mạn

Trong ngày: Tỉnh, tiếp xúc được, không liệt khu trú,

Tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, ăn được, tiểu tự chủ, vết mổ sọ não khô, VM ổ bụng nề ít.

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, nimodin, giảm đau, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Tỉnh, tiếp xúc tốt, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ

M: HA: NĐ: Tiểu tự chủ: ml

10. Nông Đức Thắng – 19 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Đa chấn thương: Chấn thương sọ não kín máu tụ dưới màng cứng thái dương, chẩm đỉnh bên phải- Xuất huyết dưới nhện rãnh liên bán cầu đại não, lều tiểu não- Chấn thương hàm mặt- Vết thương phần mềm môi trên môi dưới do tai nạn giao thông.

CĐHT: Đa CT-CTSN,CTHM – VTPM môi trên môi dưới do TNGT ngày 9

Trong ngày: Tỉnh, tiếp xúc tốt, không liệt khu trú, giảm kích thích.

Tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, ăn được, tiểu tự chủ

VTPM môi trên, môi dưới khô, vết thương PM mặt P liền sẹo tốt.

CTsọ não: Máu tụ dưới màng cứng vùng thái dương, chẩm, trán đỉnh bên phải, khối lượng máu tụ khoảng 21g.* Xuất huyết dưới nhện rãnh liên bán cầu đại não, lều tiểu não hai bên* Phù não mức độ vừa, đường giữa đẩy sang bên trái 2,8mm.

Điều trị: Truyền dịch, đạm, thuốc kháng sinh, nimodin, giảm đau, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Tỉnh, tiếp xúc tốt, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ

M: HA: NĐ: Tiểu tự chủ: ml

11. Đinh Văn Ngôn – 69 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Đa Chấn thương: Chấn thương sọ não kín: Máu tụ dưới màng cứng vùng chẩm phải, dập não vùng trán hố thái dương bên phải, xuất huyết dưới nhện rãnh liên bán cầu rãnh não hai bên- Chấn thương ngực kín: Gayx kín cung bên xương sườn 3,4,5,6,7 trái, tràn dịch màng phổi hai bên- Gãy kín xương đòn trái do ngã cao.

CĐHT: Đa CT-CTSN kín-CTNK, gãy đầu trong xương đòn trái do TNSH ngày 18/ HP kết xương đòn trái

Trong ngày: Tỉnh, tiếp xúc được, không liệt khu trú, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, ăn được, tiểu tự chủ, vết mổ khô, không dịch thấm băng, còn dẫn lưu xương đòn trái.

BC 7.6 G/l;N 82 %;HC 3.4 T/l;Hb 109 g/l;Hct 33 %;TC 338 G/l

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, nimodin, giảm đau, bổ não, vitamin.

Sáng nay: Tỉnh, tiếp xúc tốt, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ

M: HA: NĐ: Tiểu tự chủ: ml, DL x. đòn trái ml

12. Hà Thanh Bình – 34 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Đa chấn thương: Chấn thương ngực kín gãy cúng sau xương sườn 11 trái- Chấn thương bụng kín dập lách- Chấn thương cột sống thắt lưng đơn thuần gãy mỏn ngang L1,L2,L3,L4,L5 do tai nạn lao động

CĐHT: HP cắt lách cầm máu /Đa CT, CTBK, CTNK, CT cột sống TL do Tai nạn lao động ngày 14

Trong ngày: Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, ăn được, vết mổ ổ bụng khô, tiểu tự chủ nước tiểu màu vàng trong.

Điều trị: Truyền dịch, đường, thuốc kháng sinh, vitamin.

Sáng nay: Tỉnh, tiếp xúc tốt, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ

M: HA: NĐ: Tiểu tự chủ: ml

13. Đỗ Văn Sại – 59 tuổi – Nam – BHYT

CĐVV: Đột quỵ xuât huyết nhân bèo bao trong bao ngoài bên trái, xuất huyết sừng sau não thất bên bên phải- xuất huyết tiêu hóa ổn định/ Tăng huyết áp.

CĐHT: ĐQ XHN/ Tăng HA, XHTH ổn định

Trong ngày: Tỉnh, tiếp xúc chậm, Đồng tử 2 mắt đều 2mm, Phản xạ ánh sáng đèn (+), liệt khu trú ½ người phải độ IV,

Tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ. Khoảng 12 giờ bệnh nhân có xuất hiện 1 cơn sốt cao, rét run.

M: HA: NĐ:

Bụng mềm, ăn được, tiểu tự chủ vào túi

CLS: K+ 2.39 mmol/l;Na+ 133mmol/l; CL 108 mmol/l.

Điều trị: Truyền dịch, thuốc kháng sinh, hạ huyết áp, giảm tiết, vitamin.

Sáng nay: Tỉnh, tiếp xúc chậm, tự thở 20 l/phút, rrpn 2 phổi rõ

M: HA: NĐ: Tiểu tự chủ: ml