Chẩn Đoán Sớm Và Điều Trị Hội Chứng Chèn Ép Khoang Cấp Tính 

ANNA L. WATERBROOK, MD

Hội chứng chèn ép khoang cấp tính (Acute compartment syndrome (ACS)) là 1 cấp cứu tối khẩn cấp, và bác sĩ luôn phải đề phòng, theo dõi sát bệnh nhân để đưa ra chẩn đoán sớm. Tình trạng này cần được chẩn đoán và điều trị đủ sớm để ngăn chặn những tổn thương vĩnh viễn ở chi dưới và hệ thống, dẫn tới những hậu quả nặng nề như liệt, co cứng chi hoặc phải cắt cụt chi, globin niệu kịch phát, tổn thương thận và có thể gây tử vong.

ACS xảy ra khi có tăng áp lực chi dưới do hệ thống cơ xương khớp gây chèn ép thần kinh và mạch máu dẫn tới giảm tưới máu mô và nặng hơn là hoại tử mô. Trong khi hiệu ứng này có thể ảnh hưởng tới bất kì tổ chức khoang kín nào, ACS thường xảy ra ở chân và tay. Cẳng chân bao gồm 4 khoang bao quanh xương chày và xương mác, đó là khoang trước, bên, sau nông và sau sâu (khoang sau sâu chiếm tới 40% ACS). Cẳng tay thì hơi khác, có 3 khoang là khoang trước nông, khoang trước sâu và khoang sau. Các vùng khác như bàn tay, bàn chân và đùi cũng có thể có hội chứng này tuy hiếm gặp hơn.

Có rất nhiều nguy cơ gây ACS, nhưng hay gặp nhất là sau gãy xương. Thường gặp nhất là sau gãy xương chày, gãy thân xương cánh tay, cẳng tay và gãy trên lồi củ. Những nguyên nhân khác bao gồm chèn ép hoặc cố định chi trong thời gian dài (vd như hôn mê, đặt nội khí quản,phẫu thuật trong thời gian dài,..), gắng sức quá mức, tổn thương phức tạp chi, tổn thương do tái tưới máu, bỏng, sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, bệnh lý rối loạn đông máu và nhiễm độc.

ACS là hội chứng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và luôn phải đề phòng, theo dõi sát khi nó xuất hiện để đưa ra phương pháp điều trị kịp thời. Triệu chứng có thể xuất hiện sau vài giờ nhưng cũng có thể kéo dài đến 48h sau chấn thương hoặc biểu hiện bệnh lý. Những giáo trình kinh điển cho chúng ta những dấu hiệu đúc kết trong ghi nhớ “5P’s” (đau, dị cảm, liệt, niêm mạc nhợt và khó hoặc không bắt được mạch) (pain, paresthesias, paresis, pallor, and pulselessness). Tuy nhiên những triệu chứng này không đặc hiệu và nhạy cho ACS và thường hiếm khi điển hình, nhưng tình trạng đau không phù hợp với kích thích là dấu hiệu nhạy cho ACS. Bệnh nhân thường xuất hiện đau kể cả khi co giãn thụ động các khối cơ. Điển hình hơn, ảnh hưởng của chèn ép khoang làm chi có thể sưng nề, cứng và có cảm giác đau quá mức khi có lực tác động từ ngoài vào và thường được mô tả cứng như “gỗ”. Dị cảm thường bắt đầu từ giờ thứ 2 tới giờ thứ 4 tăng dần theo sự tiến triển của chèn ép khoang. Còn tình trạng liệt (yếu) thường bị ẩn và khó phát hiện do cảm giác đau chi thể che lấp đi. Niêm mạc nhợt và mạch chỉ là các dấu hiệu có thể thấy được nhưng thường xuất hiện rất muộn vì thông thường, tuần hoàn động mạch vẫn còn trong giai đoạn đầu nên chi vẫn ấm và có mạch đập. Khi không bắt được mạch thì tình trạng thiếu máu và hoại tử chi đã xảy ra trước đó rất lâu rồi.

Khi việc chẩn đoán trở nên khó khăn, việc đo áp lực khoang chi thể là tiêu chuẩn vàng để đưa ra chẩn đoán. Bình thường áp lực khoang vào khoảng <10mm Hg và theo kinh điển thì áp lực khoang quá 30mmHg thì cần phẫu thuật mở khoang giải áp cấp cứu. Tuy nhiên, có rất nhiều nghiên cứu mới đây ủng hộ ý kiến rằng nếu độ chênh giữa áp lực trong khoang và huyết áp tâm trương <30mmHg thì mới quyết định phẫu thuật giải áp khoang. Các nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng giá trị Delta P làm giảm đi những trường hợp phẫu thuật giải áp khoang không cần thiết mà không làm tăng khả năng bệnh nhân xuất hiện ACS cũng như tỉ lệ tử vong do ACS gây ra. Điều này được giải thích là do áp lực trong khoang có thể gây ACS là khác nhau tùy thuộc vào huyết áp hệ thống của họ. Những bệnh nhân có tăng huyết áp đòi hỏi 1 áp lực trong khoang cao hơn để xuất hiện tình trạng thiếu máu mô còn những bệnh nhân huyết áp thấp thì ngược lại, thường xảy ra ACS sớm hơn do không đủ áp lực tưới máu mô.

Áp lực trong khoang có thể được đo bằng dụng cụ có sẵn,bao gồm áp kế, kim và bơm tiêm có chứa nước muối sinh lý. Để thực hiện đo áp lực trong khoang, đưa kim vào khoang cần đo đã định trước, nhỏ giọt nước muối sinh lý và thực hiện ghi áp lực trên máy đo. Khuyến cáo nên kiểm tra áp lực mỗi khoang ít nhất 2 lần. Nếu chèn ép khoang có liên quan tới gãy xương thì việc đo áp lực khoang quanh vị trí gãy với bán kính 5cm là rất quan trọng. Nếu trường hợp không có thiết bị đo chuyên dụng thì có thể đo bằng kim lấy thuốc (18G). Nhưng nên nhớ 1 điều rằng áp lực trong khoang bình thường cũng không loại trừ ACS.

Nếu nghi ngờ bệnh nhân có ACS, ngay lập tức thực hiện đo áp lực khoang và tham vấn ý kiến ngoại khoa sớm. Và hơn cả là hãy sử dụng những dữ liệu bạn có trong tay, các xét nghiệm như creatinine kinase, myoglobin và tổng phân tích nước tiểu để đánh giá khả năng có globin cơ niệu kịch phát, nguy cơ dẫn tới hoại tử ống thận cấp nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. 

       Điều trị ACS chú trọng vào việc ngăn chặn tổn thương mô không hồi phục và những biến chứng nguy hiểm của nó. Bệnh nhân nên được tư vấn phẫu thuật sớm để mở khoang giải áp nếu có chỉ định và giải thích về hướng điều trị sau này. Tổn thương mô sẽ không nặng nề khi ACS được điều trị trong 6 tiếng đầu sau tổn thương, tuy nhiên,tổn thương mô không hồi phục thường xảy ra sau 8 giờ thiếu máu. Nên công tác điều trị ban đầu nên chú trọng việc giải phóng chi thể khỏi những chèn ép từ bên ngoài như quần áo, kê cao chi, giảm đau, đảm bảo cung cấp đầy đủ oxy và truyền dung dịch muối 0.9% nếu bệnh nhân có huyết áp thấp để duy trì tưới máu mô. Và hãy đặt chi thể ở ngang với thân mình (ngang tim) để đảm bảo sự tưới máu là tối đa.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• ACS là 1 cấp cứu tối khẩn cấp và có những trường hợp rất khó để đưa ra chẩn đoán chính xác.
• ACS được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và đừng chờ đợi kết quả đo áp lực khoang chi thể nếu như nghĩ nhiều tới ACS, hãy mạnh dạn chẩn đoán và theo dõi sát tình trạng bệnh nhân.
• Triệu chứng và dấu hiệu có độ nhạy cao nhất trong ACS là tình trạng đau không tương xứng với kích thích và chi thể sưng nề, căng tức.
• Sử dụng ΔP (Huyết áp tâm trương – áp lực trong khoang) <30 mm Hg để quyết định phẫu thuật mở khoang giải áp
• Bất kể chậm trễ nào trong chẩn đoán và điều trị ACS cũng có thể dẫn tới những hậu quả khôn lường, vì vậy nên tham vấn ý kiến ngoại khoa sớm trong bất kì trường hợp nào nghi ngờ ACS.