Không Nên Dựa Vào Sự Thay Đổi Dấu Hiệu Sinh Tồn Theo Tư Thế (Orthostatic Vital Signs) Để Chẩn Đoán Giảm Thể Tích

ANAND K. SWAMINATHANGORDONWU , MD, MPH ,MD

Viết tắt: OH = orthostatic hypotension = hạ huyết áp tư thế

Đo huyết áp tư thế là biện pháp được cho là hữu ích để đánh giá tình trạng thể tích nội mạch. Hạ huyết áp tư thế được định nghĩa là

1. Giảm huyết áp tâm thu tối thiểu 20 mmHg

2. Giảm huyết áp tâm trường tối thiểu 10mmHg

3. Tăng tần số tim tối thiểu 30 nhịp/phút.

Thỏa mãn một trong ba tiêu chuẩn trên khi ta tiến hành đo cho bệnh nhân sau ít nhất 3 phút từ khi nằm đến khi đứng ⇒ Hạ huyết áp tư thế. Thêm vào đó, bệnh nhân cũng có thể biểu hiện những triệu chứng của OH như: buồn nôn, nhìn mờ, hoa mắt, chóng mặt, hồi hộp, đau đầu, yếu cơ… Những triệu chứng hết khi bệnh nhân nằm (recumbence).

OH rất thường hay gặp trên lâm sàng. Dữ liệu thu thập được từ những nghiên cứu lớn trên nhóm đối tượng người già (không chọn lọc) ở viện dưỡng lão cho thấy tỷ lệ OH dao động trong khoảng 28% đến 50%. Nhiều nghiên cứu khác trên người trưởng thành cũng cho thấy tỷ lệ tương tự, khoảng 44%. Chúng ta phải  ghi nhớ rằng OH chỉ đơn thuần là một biểu hiện trên lâm sàng, không phải là một bệnh.

Để làm sáng tỏ vai trò  của OH, Raiha và cộng sự đã tiến hành một một nghiên cứu thuần tập tiến cứu (prospective cohort study). Các tác giả này đã chứng minh rằng sự thay đổi huyết áp tâm thu hoặc trung bình khi thay đổi tư thế không giúp dự đoán tỷ lệ tử vong trong 10 năm. Dù vậy, giảm huyết áp tâm trương tối thiểu 10 mmHg khi đứng lại có mối liên hệ đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch (odds ratio = 2.7). Mối liên hệ này biến mất trong các phân tích đa biến khác (multivariate analysis) khi mà các tác giả  đã hiệu chỉnh các bệnh lý nền (adjusted for underlying conditions), như bệnh lý tim mạch. Họ đưa ra giả thiết rằng những bệnh nhân với huyết áp tâm trương càng không ổn định thì càng có nguy cơ xuất hiện đồng thời nhiều bệnh lý, có khuynh hướng đưa đến các biến cố như nhồi máu cơ tim, đột quỵ.

Để đánh giá sâu hơn nữa liệu OH có phải là marker của tình trạng giảm thể tích nội mạch hay không, Witting và cộng sự tiến hành làm nghiệp pháp bàn nghiêng (tilt table testing) ở những tình nguyện viên khỏe mạnh sau khi họ đã hiến dưới 600 mL. Ở những người trưởng thành dưới 65 tuổi, thay đổi tần số tim trên 20 nhịp/phút hoặc một sự thay đổi huyết áp tâm thu trên 20 mmHg có độ nhạy 47% và độ đặc hiệu 84% cho tình trạng thiếu hụt thể tích. Độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự ở nhóm người trên 65 tuổi. Kết quả của nghiên cứu này gợi ý rằng sự xuất hiện của OH, cả giảm huyết áp tâm thu lẫn tăng tần số tim, đều không đủ độ đặc hiệu để có thể giúp chúng ta tự tin nói rằng bệnh nhân đang có một tình trạng thiếu hụt thể tích mức độ vừa. Quan trong hơn là, chỉ vì bệnh nhân không có OH, không có nghĩa là thể tích nội mạch của họ trong mức bình thường. Thêm vào đó, chúng ta, những người làm công tác cấp cứu thường đánh giá quá cao (overestimate) vai trò của OH ở những bệnh nhân lớn tuổi. Như Witting và cộng sự đã chỉ ra, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào giữa OH ở người lớn tuổi khi so với nhóm trẻ tuổi hơn trong trường hợp OH được sử dụng như là một dấu hiệu dự đoán trên lâm sàng cho tình trạng thể tích.

Phân tích dựa trên số liệu của các nghiên cứu trước, McGee và cộng sự đã tiến hành đánh giá vai trò của OH. Theo đánh giá tổng quan hệ thống (systemic review) của họ, các tác giả đã chứng minh rằng OH ít có giá trị dự đoán tình trạng giảm thể tích mức độ nhẹ đến vừa. Mặc dù vậy, ở những bệnh nhân giảm thể tích nặng (600 đến 1,100 mL), có một sự gia tăng ngoạn mục độ nhạy (97%) và độ đặc hiệu (98%) ở những bệnh nhân mà không thể đứng được vì triệu chứng chóng mặt dữ dội. Trong nhóm bệnh nhân có triệu chứng đặc biệt nghiêm trọng này, mất khả năng đứng dậy được xem như là một dấu hiệu dự đoán chuẩn xác cho tình trạng giảm thể tích nặng. Mặt khác, với những bệnh nhân đơn giản chỉ là phàn nàn về triệu chứng buồn nôn, chóng mặt khi đứng thì không có giá trị nhiều lắm trên lâm sàng và không nên được sử dụng một cách thường quy để đánh giá tình trạng thể tích nội mạch.