Phân tích CT/MRI III

Ankur Garg

Bệnh nhân nữ 51 tuổi vào viện vì lú lẫn 1 tháng qua. Figure 50.1A, B là hình ảnh CT và MRI. Bà được mở sọ cắt bỏ u sau đó hóa và xạ trị. 6 tháng sau bà phải mổ lại vì tổn thương tái phát (Fig. 50.1C, D). 8 tháng sau đó bà tiến triển mệt mỏi, lú lẫn, thất ngôn và nhìn chằm chằm (như búp bê)  (Fig. 50.1E, F).

Fig. 50.1 (a) and (b) are the initial CT and MRI images of the patient presenting with an intracra- nial mass lesion manifesting as 1 month of confusion. (c) and (d) are MRI images 8 months later showing local recurrence. (e) and (f) are MRI images from 6 months later

Fig. 50.1 (continued)

Câu hỏi

1. Xác định và mô tả bất thường trong phim trên.

2. Phân loại u não?

3. Kể tên vài loại u não thường gặp.

4. Vai trò của steroid trong xử trí cấp u não?

5. Mô tả vài yếu tố quan trọng trong gây mê mở sọ khi bệnh nhân tỉnh với tổn thương u nội sọ  

Trả lời

1. CT và MRI trong hình Figs. 50.1A, B và 50.2A, B có 1 khối không đồng nhất  nằm ở khu vực lồi chai của thể chai, đẩy nhẹ đường giữa sang trái. Khối này lan rộng tới não thất bên trái và đồi thị 2 bên

Fig. 50.2 Encircled region in (a) and (b) shows the mass lesion in the region of the splenium of the corpus callosum. Open circles in (c) and (d) illustrate local recurrence, more toward the right side and the blue arrows illustrate vasogenic edema. Circled regions in (e) and (f) illustrate the recurrence in the right frontal region, while the arrows illustrate radiation-induced changes

Fig. 50.2 (continued)

Hình ảnh nghĩ tới u thần kinh đệm – giống u nguyên bào đệm đa hình thái   (glioblastoma multiforme). Bệnh nhân này được mở sọ khi tỉnh và cắt u sau đó điều trị ngoại trú hóa và xạ trị. Sinh lý bệnh xác nhận chẩn đoán u thần kinh đệm. Figures 50.1C, D và 50.2C, D mô tả khối tái phát 6 tháng sau. Sau đó bệnh nhân lại mở sọ và cắt u. Figures 50.1E, F và 50.2E, F là hình ảnh MRI trước và sau tiêm cản quang cho thấy tái phát ở thùy trán bên phải 8 tháng sau (khu vực khoanh tròn). Thay đổi do xạ trị cũng được đánh dấu (mũi tên xanh)..

2. U não có thể phân loại theo nhiều cách. U nguyên phát là u xuất phát từ não, ngược với u não do di căn. U não nguyên phát có thể phân thành u lành có xu hướng phát triển chậm hơn và bờ rõ khác với u ác, phát triển nhanh và xâm lấn mô và cấu trúc xung quanh. U não cung phân loại theo hệ thống phân loại của WHO. Độ 1 là u sọ hầu và u tế bào hình sao, phát triển chậm và tiên lượng tốt. Độ 2 cũng phát triển chậm nhưng có thể lan sang các mô lân cận. Độ 3 và 4 là u ác. U thần kinh đệm là u thường gặp nhất của u nguyên phát độ 4.  [1].

 3. Các loại u thường gặp nhất gồm u màng não, u thần kinhd đệm và u di căn não. U màng não là u nguyên phát thường gặp nhất ở não. U màng não là u xuất phát từ màng não, là lớp lót của não. Chúng thường gặp ở phụ nữ trung niên. Chúng lành tính, WHO phân độ 1, và phẫu thuật là biện pháp đầu tiên. U màng não nhỏ không triệu chứng thường chỉ cần theo dõi. Khoảng 5% u màng não ác tính. U thần kinh đệm là u mọc từ tế bào đệm  ở vùng mô nâng đỡ của não. Chúng là u nguyên phát ở não phổ biến thứ 2 nhưng cũng là loại u ác tính nhiều nhất. u tế bào hình sao là u thần kinh đệm xuất phát từ tế bào đệm gọi là tế bào hình sao. U tế bào hình sao độ 4 gọi là u thần kinh đệm đa hình thái or GBM. GBM có thể biểu hiện nhiều dấu hiệu và triệu chứng thần kinh như đau đầu, co giật và dấu hiệu thần kinh khu trú. Điều trị thông thường là phẫu thuật cắt bỏ tối đa sau đó xạ và hóa trị nhưng thường tái phát và tiên lượng xấu. u sọ hầu là u lành tính xuất phát từ tế bào nằm gần cuống của tuyến yên. Những u này có thể có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ do tắc dòng dịch não tủy đi qua lỗ Monro. Phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên. U nguyên tủy bào (Medulloblastoma) là u tiểu não phân độ cao thường gặp ở trẻ nhỏ. Chúng có thể ăn vào não thất 4 và gây não úng thủy do tắc CSF và di căn tới tủy sống. Điều trị gồm mổ cắt sau đó xạ và hóa trị. U di căn não là u từ vị trí khác ngoài não di căn tới não. Ung thư thường di căn não như K giáp, phổi, thận, tuyến tiền liệt, đại tràng và u hắc tố. Tiên lượng nặng

4. Steroids thường dùng trong giai đoạn cấp để điều trị phù não có thể gặp trong u não. Có 2 cách phân loại của phù não: phù do độc tố tế vào và phù do giãn mạch. Phù do độc tố tế bào sau khi tế bào thần kinh chết (liên quan cả chất xám và chất trắng). thường gặp sau đột quỵ. Phù do giãn mạch chỉ do chất trắng và liên quan tới u, nhiễm khuẩn và bệnh não do THA. Steroids rất hiệu quả với phù giãn mạch do u não và có thể tạm thời cải thiện triệu chứng và dấu hiệu thần kinh. Có thể sử dụng trước, trong hoặc sau mổ để xử trí phù não do xạ trị. Steroids cũng có thể dùng để cải thiện chất lượng sống với u nguyên phát hoặc u di căn não. Liều thường dùng trong trường hợp cấp là dexamethasone 10 mg IV sau đó 4 mg mỗi 6 h.

5. Mở sọ khi tỉnh dùng với tổn thương não (như u) khu trú và gần khu vực vỏ não chức năng như vùng Broca hoặc dải vận động. nó giúp phẫu thuật viên bảo tồn chức năng thận kinh và hạn chế xâm phạm bằng cách đánh giá thay đổi chức năng vỏ não trong khi cắt bỏ u. phẫu thuật này có 1 số khó khăn với bác sĩ gây mê [2]. Bệnh nhân phải hợp tác trong mổ và mất sự hợp tác này có thể làm ca mổ thất bại

Trước phẫu thuật nên trao đổi và đánh giá mức độ hợp tác của bệnh nhân trong mổ cũng như các yếu tố nguy cơ làm ca mổ thất bại như bệnh nhân tiền sử nghiện rượu, chịu đau kém và rối loạn lo âu [3]. Trong mổ, quan trọng nhất với gây mê là chuyển đổi nhanh và trơn tru mức độ sâu của gây mê với các thì trong mổ để giữ huyết động ổn định và ổn định chức năng tim phổi tư thế thoải mái là điều bắt buộc. 1 vài kỹ thuật gây mê được mô tả như kỹ thuật sử dụng an thần, ngủ-thức-ngủ và kỹ thuật ngủ-thức. lựa chọn thuốc gây mê phụ thuộc vào kỹ thuật đánh giá thay đổi chức năng vỏ não trong mổ và điện vỏ não đồ. Truyền propofol và bổ sung opioid là lựa chọn thường dùng trong gây mê ở bệnh nhân mở sọ khi tỉnh

References

1. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, Deimling AV, Figarella-Branger D, et al. The 2016 world health organization classification of tumors of the central nervous system: a summary. Acta Neuropathol. 2016;131:803–20.

2. Chui J. Anesthesia for awake craniotomy: an update. Rev ColombAnestesiol. 2015;43(S1):22–8.

3. Erickson KM, Cole DJ. Anesthetic considerations for awake craniotomy for epilepsy and func- tional neurosurgery. Anesthesiol Clin. 2012;30:241–68.