Đừng Quá Lo Với Test Gắng Sức Có Nghi Ngờ Mắc ACS

CHRISTINA LYNN TUPE, MD, RDMS

Đánh giá bệnh nhân đau ngực cấp vào cấp cứu (ED) dựa vào tiền sử bệnh (HPI), khám thực thể, và điện tâm đồ (ECG). Thông thường, các bác sĩ cấp cứu (EP) sử dụng các giá trị troponin và các kết quả của test gắng sức tim mạch trước đây để xác định nguy cơ bệnh nhân và có cần thiết phải chăm sóc bổ sung thêm hay không. Vai trò của các bài test gắng sức tim mạch trước đây trong phân tầng nguy cơ của các bệnh nhân ED có hội chứng mạch vành nghi ngờ (ACS) là không rõ ràng

Mục tiêu của test gắng sức là xác định bệnh nhân có bệnh mạch vành (CAD-Coronary artery disease), thường được định nghĩa là hẹp động mạch vành trên 50% hoặc nhiều hơn khi chụp động mạch vành. Các test thông thường như ECG gắng sức (trên máy chạy bộ), siêu âm tim. Tất cả đều có phần nghỉ ngơi và phần tập thể dục. Các phần gắng sức của siêu âm tim và nghiên cứu y học hạt nhân có thể được thực hiện bằng hoạt động thể chất hoặc dùng thuốc như adenosine hoặc dobutamine. Tùy thuộc vào nghiên cứu, xét nghiệm sẽ phát hiện thấy sự thay đổi ECG thiếu máu cục bộ, các bất thường chuyển động thành tim, hoặc dấu hiệu tổn thương làm giảm sự tưới máu đến các vùng cơ tim. Kiểm tra khả năng của tim, bệnh nhân, và sự xuất hiện của các bệnh đồng mắc thường qua các loại test gắng sức.

Độ nhạy test gắng sức dao động từ 67% đến 85%, với độ đặc hiệu dao động từ 70% đến 95%. Các test gắng sức có độ nhạy cao hơn ở bệnh nhân có nhiều mạch vành bị hẹp nhiều động mạch vành CAD. Test gắng sức ECG có độ nhạy 68% và độ đặc hiệu 77% đối với CAD. Hẹp xuất hiện ở nhiều mạch vành làm tăng độ nhạy lên 81%. Điều quan trọng là độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn ở phụ nữ so với nam giới.

Hầu hết các bác sĩ chuyên khoa tim mạch đều có bài test gắng sức ECG như kiểm tra ban đầu với bệnh nhân ngoại trú. Gần đây, chụp cắt lớp động mạch (CCTA) là phương tiện để chẩn đoán CAD và xác định tổn thương động mạch vành. Độ nhạy chung của CCTA dao động từ 98% đến 99%, với độ đặc hiệu giữa 82% và 89%. Giá trị tiên đoán dương tính của CCTA được báo cáo là 85%, trong khi giá trị tiên đoán âm là ~ 92%. Bệnh nhân đau ngực cấp tính ở cấp cứu rất khác so với bệnh nhân không có triệu chứng, đã được làm các bài test gắng sức ngoại trú. Nerenberg và các đồng nghiệp đã xem xét lại các bệnh nhân ở ED đã được đánh giá ACS. Họ nhận thấy rằng kết quả test gắng sức âm tính trước đó không thay đổi tỷ lệ nhập viện. Hơn thế nữa, không có sự khác biệt gì về tỷ lệ gặp các biến cố bất lợi ở bệnh nhân khi có test dương tính, âm tính, hay là trước đó không có test gắng sức. Trong một loạt bệnh nhân khác, Smith và cộng sự thấy rằng khoảng 5% bệnh nhân được chẩn đoán là bị nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 03 năm sau khi kết quả test gắng sức âm tính. Walker và các đồng nghiệp đã xem xét hồ sơ bệnh nhân ED có đau ngực và test gắng sức hoặc không kết luận gì trong 3 năm trước đó. Nghiên cứu này bao gồm test bằng thể lực hoặc thuốc. Các tác giả xác định CAD là nhồi máu cơ tim khi men tim dương tính, tiếp theo là test gắng sức dương tính, thông tim khi cần can thiệp, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc tử vong do ngừng tim. Khoảng 20% bệnh nhân được chẩn đoán CAD sau test gắng sức âm tính trong vòng 3 năm sau khi đến ED. Trong số bệnh nhân mắc CAD, 23,5% đã có kết quả test gắng sức âm tính trong vòng 1 tháng trước nhập viện 

Test gắng sức là công cụ có giá trị để khám ngoại trú cho CAD. Ở bệnh ngoại trú, test gắng sức để đánh giá hẹp tắc dòng chảy qua động mạch vành. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị đau ngực cấp tính, mục đích là xác định bong mảng bám và hình thành huyết khối.  Do đó, test gắng sức rất hạn chế trong đánh giá cấp tính ở bệnh nhân đau ngực. Không nên loại trừ ACS bởi test gắng sức âm tính gần đây.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Test gắng sức độ nhạy từ 67% tới 85%.
• Độ nhạy của test gắng sức cao hơn ở bệnh nhân có nhiều mạch hẹp hơn bệnh nhân có hẹp 1 mạch đơn thuần 
• Độ nhạy và độ đặc hiệu của test gắng sức ECG ở phụ nữ thấp hơn nam giới.
• Kết quả test gần đây không phải cơ sở cho việc ra quyết định nhập viện
• CAD có thể xuất hiện bất chấp kết quả test gắng sức âm tính gần đây