Không Bao Giờ Được Nhầm VT Với SVT Dẫn Truyền Bất Thường

HEATHER GROTH, MD

Đánh giá 1 bệnh nhân cấp cứu có nhịp nhanh QRS rộng (WCT) là 1 thách thức với bất kỳ bác sĩ nào. Có thể đặc biệt khó phân biệt VT với SVT dẫn truyền bất thường. May mắn thay, nếu bệnh nhân huyết động không ổn định thì xử trí ban đầu với cả 2 loại nhịp đều là sốc điện đồng bộ. Tuy nhiên, với bệnh nhân ổn định có WCT, chẩn đoán nhầm VT với SVT dẫn truyền bất thường có thể là lỗi chết người

WCT định nghĩa là tần số thất >100 và QRS > 0,12s. Cần phân biệt VT với SVT dẫn truyền bất thường. Rối loạn nhịp có thể gây SVT dẫn bất thường gồm: SVT kịch phát, rung nhĩ, cuồng nhĩ, tăng kali và nhanh xoang. Mặc dù dường như khó có thể phân biệt 2 loại này nhưng 1 số đặc điểm trên ECG và tiền sử có khả năng giúp bạn phân biệt 2 loại rối loạn nhịp này nhưng nên nhớ, không có dữ liệu nào trong tiền sử, thăm khám hay ECG  có thể thực sự phân biệt được VT với SVT dẫn truyền bất thường. Dù vậy, tuổi >50, tiền sử trước đó có NMCT, thiếu máu cục bộ, bệnh cấu trúc tim hay VT tất cả đều làm tăng khả năng VT. Ngoài tuổi và tiền sử bệnh, ECG cũng giúp phân biệt VT với SVT dẫn bất thường. Nhịp không đều 1 cách không đều có thể gợi ý SVT do rung nhĩ (Hình 57.1A). Ngược lại, VT đơn hình thái ( monormophic VT) thì thường là nhịp đều. Các dấu hiệu kèm theo gợi ý VT bao gồm sự đồng hướng các phức bộ QRS ở các chuyển đạo trước tim, phân ly nhĩ thất (AV dissociation), nhịp bắt được thất (Capture beats) và nhát bóp phối hợp (Fusion beats).

Những dấu hiệu này, mặc dù độ nhạy thấp, nhưng độ đặc hiệu khá cao cho VT. BRUGADA và cộng sự đã phát triển một trong những quy tắc chẩn đoán được sử dụng nhiều nhất nhằm phân biệt VT và SVT-AC. Trong sơ đồ Brugada, VT được chẩn đoán nếu ECG của bệnh nhân thỏa mãn một trong 4 tiêu chuẩn sau:

Figure 57.1 Various ECG features that can be used in the differentiation of VT from SVT with aberrant conduction. A: An irregularly irregular rhythm with widened QRS complex, consistent with atrial fibrillation with bundle-branch block. B: Monomorphic VT. C: AV dissociation; arrows denote the P waves. D: Capture beat (arrow). E: Fusion beat (arrow).

1) Có sự biến mất của phức hợp RS từ V1 đến V6 không?

2) Khoảng cách RS trên 100ms ở một trong các chuyển đạo trước tim?

3) Phân ly nhĩ thất?

4) Tiêu chuẩn hình thái cho VT (phụ lục)?

Trong thực hành, tiêu chuẩn Brugada thực sự là khó nhớ, và những nghiên cứu có hiệu lực đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu thấp đáng kể so với khi được xuất bản ban đầu của Brugada và cộng sự.

Trong thực tế, một nghiên cứu hiện tại đã chỉ ra rằng có 22% sự không đồng tình trong số những người áp dụng tiêu chuẩn Brugada trong thực hành đánh giá WCT.

Những tiêu chuẩn khác đã được cho ra đời sau đó, bao gồm tiêu chuẩn của Vereckei và cộng sự, của Griffith và cộng sự. Những tiêu chuẩn này có thể được tìm thấy dễ dàng trên mạng. Trong tiêu chuẩn của Griffth, SVT-AC được chẩn đoán chỉ dựa trên trục QRS và tiêu chuẩn hình thái (morphology criteria) (phụ lục) cho RBBB hoặc LBBB và không có chứng cứ về phân ly nhĩ thất. Còn lại, các rối loạn nhịp khác được cân nhắc là VT. Quan trọng là, không có tiêu chuẩn hay lược đồ nào (algorithm) về ECG cho thấy 100% độ đặc hiệu cho SVT hoặc VT.

Sự ổn đinh về huyết động không nên dùng để chẩn đoán phân biệt giữa VT và SVT-AC . Nó không cho thấy một mối quan hệ mật thiết trong mọi trường hợp (Hemodynamic stability is not universally associated) với SVT-AC VÀ không được chỉ định để phân biệt. Thêm vào đó, các loại thuốc sử dụng để điều trị SVT (i.e.,adenosine, calcium channel blockers) có thể gây mất bù nếu cho nhầm sang bệnh nhân có VT. Trái ngược lại, các loại thuốc thường được sử dụng để điều trị VT(i.e., procainamide, amiodarone) có thể có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân với SVT-AC ⇒ Khi chúng ta không chắc chắn về chẩn đoán trên lâm sàng, thì một trường hợp WCT nên được điều trị theo hướng VT cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Một trường hợp WCT nên được xem là VT cho đến khi có bằng chứng ngược lại
• 2. Không một đặc điểm đơn lẻ nào về tiền sử, thăm khám lâm sàng hoặc trên ECG có đủ độ tin cậy để giúp chúng ta phân biệt giữa VT và SVT-AC
• 3. Độ tuổi trên 50, tiền sử NMCT trước đó, bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh tim cấu trúc, hoăc VT⇒ Tăng khả năng đây là một trường hợp VT.
• 4. Không có một lược đồ ECG đã xuất bản nào được sử dụng thường quy để phân biệt VT và SVT-AC
• 5. Huyết động ổn định không nên được dùng để phân biệt giữa VT và SVT-AC