Xử Trí Rung Nhĩ: Kiểm Soát Tần Số Với Kiểm Soát Nhịp

CHARLES KHOURY, MD, MSHA AND J. JEREMY THOMAS, MD

Rung nhĩ (AF) là loại loạn nhịp hay gặp nhất trong cấp cứu. Bệnh nhân AF có thể vào cấp cứu với vô số dấu hiệu và triệu chứng, từ không triệu chứng tới rối loạn huyết động. Ngoài ra, những bệnh nhân AF không được điều trị thuốc chống đông có nguy cơ cao xuất hiện đột quỵ do huyết khối tắc mạch. Vì những lí do này, các bác sĩ cấp cứu bắt buộc phải biết các xử trí bệnh nhân rung nhĩ xử trí trường hợp rung nhĩ cấp thường theo 2 cách kiểm soát nhịp hoặc tần số. Cả hai phương pháp điều trị đều cải thiện triệu chứng và giảm các biến chứng tắc mạch do huyết khối, mặc dù cả 2 đều không chứng minh được sẽ cải thiện tử vong. Ngoài ra, không có sự khác biệt giữa kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp về nguy cơ xuất hiện tắc mạch do huyết khối. Kiểm soát tần số bằng cách dùng thuốc để giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất, dẫn đến giảm tần số thất. Thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi là các thuốc hay dùng nhất để kiểm soát tần số. Digoxin và amiodarone là thuốc hay dùng để kiểm soát tần số ở bệnh nhân AF. Kiểm soát nhịp khó hơn trong trường hợp cấp liên quan tới dùng thuốc hoặc sốc điện để khôi phục nhịp xoang. Trước khi kiểm soát nhịp, phải nhớ xác định thời gian khởi phát rung nhĩ.

Bệnh nhân có AF kéo dài hơn 48 giờ có nguy cơ cao huyết khối tắc mạch. Vì lý do này, những bệnh nhân này nên dùng chống đông trước khi kiểm soát nhịp. Ngoài ra, bệnh nhân được kiểm soát nhịp thường phải dùng thuốc kiểm soát tần số nếu lại trở về nhịp rung nhĩ

sốc điện là phương pháp xử trí với bệnh nhân rung nhĩ có huyết động không ổn định. Đối với những bệnh nhân còn lại, chọn kiểm soát nhịp hay tần số là vấn đề cân nhắc. Điều quan trọng phải đánh giá tuổi bệnh nhân, các yếu tố đi kèm, thời điểm khởi phát AF và sử dụng chống đông. Đối với những bệnh nhân khỏe mạnh không có bệnh kèm theo và thời gian AF <48 giờ, kiểm soát nhịp là phương pháp được lựa chọn. Dùng thuốc và sốc điện đều hiệu quả trong khôi phục nhịp xoang. Tiếp cận bằng thuốc trong kiểm soát nhịp đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả khi dùng 1 g procainamide tĩnh mạch trong 60 phút. Đối với những bệnh nhân trẻ có AF <48 giờ chuyển nhịp thành công thường không cần phải dùng chống đông

Phần lớn bệnh nhân vào cấp cứu với rung nhĩ không rõ thời điểm khởi phát, nên kiểm soát tần số. Tiêm tĩnh mạch thuốc chẹn beta (metoprolol, esmolol) hoặc thuốc chẹn kênh calci (diltiazem) để giảm tần số thất. Các tài liệu gần đây đã chứng minh rằng diltiazem tốt hơn metoprolol trong việc kiểm soát tần số ở bệnh nhân cấp cứu có AF. Cả hai loại thuốc đều có thể gây tụt huyết áp. Khi dùng diltiazem, cho canxi trước khi dùng diltiazem đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tụt huyết áp ở bệnh nhân AF. Digoxin có thể được sử dụng với bệnh nhân chống chỉ định với thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh calci.

Bất kể phương pháp nào dùng điều trị AF, điều quan trọng cần nhớ phải đánh giá nguy cơ xuất hiện huyết khối tắc mạch mà dùng chống đông. Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ tính theo thang điểm CHADS2 hoặc CHA2DS2-VASc. Nên đánh giá để dùng chống đông với những bệnh nhân nguy cơ cao đột quỵ do huyết khối tắc mạch.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Sốc điện là điều trị lựa chọn với bệnh nhân huyết động không ổn định do rung nhĩ
• Cân nhắc kiểm soát nhịp ở bệnh nhân khỏe mạnh khởi phát rung nhĩ trong vòng 48h.
• Diltiazem tốt hơn metoprolol trong kiểm soát tần số ở bệnh nhân AF đáp ứng thất nhanh
• Nên dùng canxi trước khi tiêm diltiazem để giảm nguy cơ tụt áp ở bệnh nhân rung nhĩ
• Sử dụng thang điểm CHADS2 or CHA2DS2-VASc để xác định nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.