Chết và chết não trong y khoa

Chết luôn là một sự kiện mang tính chất tôn giáo, kỳ bí đối với loài người. Từ xa xưa đến thời đại Phục Hưng, người ta vẫn chưa biết được bản chất sinh học của hiện tượng chết.

Ở mức độ tinh thần, chết là khi hồn lìa khỏi xác.

Bản chất sinh học của cái chết được bắt đầu được đề cập đến từ thế kỷ thứ 17 khi Harvey Williams mô tả hệ thống tuần hoàn và chức năng bơm của tim. Harvey viết rằng: “…the heart is the principle of life…from which heat and life are dispersed to

all parts….”. Dưới quan niệm này, chết là khi tim ngừng đập và tuần hoàn ngừng lại.

Sự hiểu biết về chết thay đổi chỉ một cách đáng kể vào những năm 1950 với sự ra đời của thông khí cơ học. Người ta bắt đầu nhận ra được vai trò quan trọng của não đối với sự duy trì sự sống. Người ta cũng nhận ra rằng não vẫn có thể chết không hồi phục trên bệnh nhân thở máy và tình trạng này cũng giống như chết thật sự.

Năm 1959, hai người Pháp Mollaret và Goullan ấn hành bài báo hiện đại đầu tiên về chết não. Họ mô tả những bệnh nhân thở máy nhưng não không còn hoạt động mà họ gọi là coma depasse. Mục đích của bài báo này cũng nhằm khuyến cáo kết thúc điều trị ở những bệnh nhân này.

Sau đó, nhiều quốc gia khác bắt đầu đưa ra những các tiêu chuẩn và luật pháp để hợp thức hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não và cho phép hiến mô được thực hiện:

– Irreversible Coma/Brain Death. (1968) Harvard Medical School Ad Hoc Committee (1968)

– Diagnosis of Brain Death (1976). Royal Colleges and Faculties (UK)

– Australian Law Reform Commission (1977)

– Uniform Determination of Death Act (1981) . United States President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine

– The ANZICS Statements on Death and Organ Donation (3rd Editions, 2010) Những tiêu chuẩn chẩn đoán chết não và hiến mô có thể khác nhau tùy quốc gia. Trong phạm vi bài này, chúng tôi muốn trình bày những khía cạnh về chết não theo tiêu chuẩn và luật pháp Australia.

Quan niệm chết theo luật pháp Australia

Năm 1977, Australian Law Reform Commission tuyên bố rằng:

Một người được xem là chết khi có:

– Sự ngưng không hồi phục của tuần hoàn máu trong cơ thể của người đó

hoặc

– Sự ngưng không hồi phục của tất cả các chức năng của não của người đó.

Như vậy theo luật pháp, ở Australia người ta có thể chết theo một trong hai cách: chết tim (cardiac death) hoặc chết não (brain death).

Nói cách khác, một người được kết luận là chết khi:

– Tim ngưng đập vĩnh viễn

hoặc

– Toàn bộ não ngưng hoạt động vĩnh viễn dù tim vẫn có thể còn đập (khi bệnh nhân được duy trì bằng thông khí cơ học)

Chẩn đoán chết não

Trong thực hành y khoa, chẩn đoán chết não được thực hiện vì:

– Theo luật pháp bệnh nhân chết não có nghĩa là bệnh nhân đã chết

– khi đó các biện pháp hỗ trợ sự sống là vô ích vì bệnh nhân sẽ không bao giờ tỉnh lại

– xác định chết não là điều kiện tiên quyết để quá trình hiến mô được phép bắt đầu trên người chết đó.

Chẩn đoán chết não có thể thực hiện bằng hai cách: khám nghiệm lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh.

Khám nghiệm lâm sàng được thực hiện nếu những điều kiện tiên quyết

(preconditions) được thỏa mãn. Khi đó, bệnh nhân được chẩn đoán là chết não khi họ:

+ Không có đáp ứng (unresponsiveness)

VÀ

+ Không có bất kỳ phản xạ thân não (absence of ALL brain stem reflexes)

VÀ

+ Ngưng thở (apnoea)

Nếu những điều kiện tiên quyết không được thỏa mãn thì bệnh nhân sẽ được chẩn đoán chết não bằng khảo sát hình ảnh. Bệnh nhân được kết luận là chết não khi những khảo sát hình ảnh cho thấy không có dòng máu trong sọ (absence of intracranial blood flow)

Tiêu chuẩn của những bác sĩ thực hiện chẩn đoán chết não

Không phải tất cả các bác sĩ đang hành nghề đều được phép thực hiện các khám nghiệm chẩn đoán chết não. Tiêu chuẩn yêu cầu cho các bác sĩ này cũng thay đổi tùy theo luật pháp từng tiểu bang ở Australia. Tuy nhiên, tại tiểu bang New South Wales, luật pháp yêu cầu bác sĩ chẩn đoán chết não phải có đủ các tiêu chuẩn sau đây:

1.    Phải thực hành y khoa không dưới năm năm trong tám năm vừa qua

2.    Ít nhất một bác sĩ phải là bác sĩ chuyên khoa trong bệnh viện

3.    Phải không là bác sĩ phụ trách vấn đề hiến mô

4.    Không được liên quan đến hoạt động lấy mô

5.    hông được mang trách nhiệm điều trị người nhận mô

Các điều kiện tiên quyết cho khám nghiệm lâm sàng chết não

Các điều kiện sau đây phải được thỏa mãn trước khi thực hiện chẩn đoán chết não bằng khám nghiệm lâm sàng:

1. Bệnh nhân phải được theo dõi ít nhất 4 giờ liên tục trước khi thực hiện chẩn đoán lâm sàng chết não.

– Những quan sát ghi nhận được phải phù hợp với chết não: GCS 3 với đồng tử dãn và cố định, ngưng thở, không có ho hay ọe (gag).

– Nếu ở bệnh nhân tổn thương não do thiếu oxy, thời gian quan sát này có thể kéo dài đến 24 giờ.

2.    Khám nghiệm lâm làng chết não phải được thực hiện hai lần riêng biệt bởi hai bác sĩ khác nhau.

3.    Mỗi bác sĩ chịu trách nhiệm thực hiện một loạt khám nghiệm

4.    Các khám nghiệm phải được thực hiện tuần tự chứ không được cùng lúc

5.    Tuy nhiên không cần phải có thời gian xác định giữa hai lần khám nghiệm

6.    Bệnh nhân phải được xác định có nguyên nhân không hồi phục giải thích tình trạng hôn mê

7.    Phải loại trừ những nguyên nhân có khả năng gây hôn mê có hồi phục:

– hạ huyết áp: do đó khi khám nghiệm chết não, bệnh nhân phải có HA tâm thu > 90 mmHg, HA trung bình > 60 mmHg

– hạ nhiệt độ: thân nhiệt > 35ºC khi khám nghiệm chết não

– thuốc hay độc chất

– thuốc dãn cơ

– những rối loạn chuyển hóa hay nội tiết

– rối loạn chức năng gan hay thận

– tăng đường huyết, hạ đường huyết rối loạn chức năng tuyết giáp

– rối loạn điện giải

8. Phải có thể thực hiện khám nghiệm:

– phản xạ thân não: bệnh nhân ít nhất phải còn một mắt và một tai

– khám nghiệm ngưng thở: bệnh nhân không bị hạ oxy máu quá nặng hoặc tổn thương cột sống cổ phần cao

Các bước xác định chết não bằng khám nghiệm lâm sàng

Khám nghiệm lâm sàng chết não được thực hiện theo các bước sau đây

1.    Đánh giá đáp ứng.

2.    Các phản xạ thân não:

– Phản xạ ánh sáng đồng tử (II & III)

– Phản xạ giác mạc (V & VII)

– Phản xạ đáp ứng với kích thích đau vùng thần kinh tam thoa (V & VII)

– Phản xạ tiền đình mắt (III, IV, VI & VIII)

– Phản xạ ọe (IX, X)

– Phản xạ ho/khí quản (X)

3. Khám nghiệm ngưng thở

Các khám nghiệm này cần được thực hiện theo trình tự như trên và trên cả hai bên bệnh nhân nếu có thể. Để xác định chết não, khám nghiệm cần phải cho thấy bệnh nhân mất hết tất cả phản xạ thân não. Trong khi thực hiện các khám nghiệm này, nếu có bất kỳ một phản xạ thân não nào hiện diện thì có thể kết thúc khám nghiệm lâm sàng tại thời điểm đó, vì phản xạ đó tồn tại chứng tỏ rằng bệnh nhân không bị chết não.

Xác định tử vong trong khám nghiệm lâm sàng chết não

Trong chết não, tim bệnh nhân có thể vẫn còn đập. Do đó, thời điểm kết luận bệnh nhân tử vong là ngay khi kết thúc lần khám nghiệm thứ hai. Nói cách khác, bệnh nhân được kết luận tử vong ngay sau khi kết thúc khám nghiệm ngưng thở của lần khám nghiệm thứ hai bởi bác sĩ thứ hai.

Trong một số trường hợp, khảo sát hình ảnh được sử dụng để chẩn đoán chết não vì những điều kiện tiên quyết không được thỏa mãn:

1. Nguyên nhân gây hôn mê không được xác định rõ ràng

2.    Bệnh nhân có thể vẫn bị ảnh hưởng của thuốc hoặc rối loạn chuyển hóa

3.    Các thần kinh sọ không thể được khám một cách đầy đủ:

– chấn thương mặt

– thủng màng nhĩ

– mắt bị tổn thương

4.    Chấn thương cột sống cổ

5.    Tình trạng huyết động không ổn định hoặc hạ oxy máu nặng làm không thể thực hiện khám nghiệm ngưng thở.

Các chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng trong chẩn đoán chết não bao gồm: chụp cản quan bốn động mạch, hình ảnh phóng xạ hạt nhân hoặc CT mạch máu và cộng hưởng từ (MRI). MRI không được khuyến cáo vì thường không khả thi, trong khi tính âm tính giả của CT mạch máu khá cao trong chẩn đoán chết não.

Chụp cản quang bốn động mạch (four vessel intra-arterial catheter angiography) được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hiện tượng mất tưới máu não. Thuốc cản quan được bơm trực tiếp vào cả các động mạch cảnh và động mạch cột sống (carotid arteries and vertebral arteries). Để xác định chết não, hình ảnh chụp phải cho thấy không có dòng máu đi lên phía trên carotid siphon của vòng tuần hoàn trước (anterior circulation) hoặc phía trên của foramen magnum của tuần hoàn sau (posterior circulation).

Chẩn đoán chết não cũng có thể được xác định bằng chụp phóng xạ hạt nhân với Tc 99m HMPAO (Technetium 99m radiolabelled hexamethyl propylene amine oxime) với kết quả cho thấy không có sự tưới máu trong sọ (absence of intracranial perfusion).

Chứng nhận tử vong trong chẩn đoán chết não bằng khảo sát hình ảnh

Chứng nhận chết não bằng khảo sát hình ảnh phải được xác nhận bởi hai bác sĩ không bao gồm bác sĩ thực hiện khảo sát hình ảnh. Trước đó, hai bác sĩ này phải khám bệnh nhân và phải biết rõ tình trạng hôn mê của bệnh nhân. Hai bác sĩ này kết luận bệnh nhân chết não bằng cách xác định bệnh nhân không có dòng máu tưới não theo kết quả khảo sát hình ảnh. Thời điểm tử vong là thời điểm bác sĩ thứ hai xác định kết quả khảo sát. (Lưu ý: khi đó tim bệnh nhân vẫn có thể còn đập và huyết áp vẫn được duy trì)

Các dấu hiệu không tương thích với chết não

Bệnh nhân không chết não nếu có một trong những dấu hiệu sau đây:

– Gồng cứng mất vỏ hay mất não

– Đáp ứng gấp hoặc duỗi đối với kích thích đau

– Co giật

Các dấu hiệu tương thích với chết não

Bệnh nhân chết não vẫn có thể có những dấu hiệu sau đây:

1. Các phản xạ tủy sống

– các cử động gấp duỗi của chi trên

– undulating toe reflex

– Lazarus sign

– phản xạ gân sâu (deep tendon reflexes)

– plantar responses (có thể gấp hoặc duỗi)

– các cử động giống hô hấp (respiratory-like movements)

– xoay đầu (head turning)

2.    Đổ mồ hôi, đỏ bừng và nhịp tim nhanh

3.    Huyết áp bình thường dù không có thuốc vận mạch

4.    Không có đái tháo nhạt

Kết luận

Theo luật pháp Australia (cũng như các nước Mỹ và Anh), một bệnh nhân chết não được xem là đã chết.

Chết não có thể được xác định bằng khám nghiệm lâm sàng hoặc bằng khảo sát hình ảnh với những tiêu chuẩn chẩn đoán chết não.

Thời điểm tử vong của bệnh nhân được xác định bằng các khám nghiệm xác định chết não dù khi đó tim bệnh nhân vẫn còn đập và tuần hoàn cơ thể vẫn được duy trì. Chết não phải được xác định bởi hai bác sĩ với những yêu cầu bằng cấp và kinh nghiệm nhất định theo quy định tùy theo quốc gia và tiểu bang trong quốc gia đó.  Bệnh nhân chết não vẫn có thể có những cử động theo phản xạ tủy sống và những cử động này không cần được giải thích với người nhà.

Chẩn đoán chết não là một điều kiện tiên quyết để quá trình hiến mô được bắt đầu.