Thuốc nitrate (glyceryl trinitrate, isosorbide mononitrate, isosorbide dinitrate)

14.1. Cơ chế tác dụng

Nhóm thuốc nitrat có tác dụng giãn mạch cả động mạch và tĩnh mạch, cải thiện dòng máu trong ĐMV, làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh. Vì vậy nó có tác dụng giảm tải cho cơ tim và giảm nhu cầu oxy cho cơ tim. Nitrat bảo vệ sự thiếu máu cơ tim bằng việc chống lại sự co thắt động mạch vành, gây giãn mạch vành, giảm gắng sức cho cơ tim.

14.2. Bằng chứng lâm sàng

Nitrat đã được chứng minh có tác dụng làm giảm các cơn đau thắt ngực cũng như giảm mức độ của cơn đau thắt ngực khi được dùng với liều thích hợp. Với liều thấp, nitrate gây giãn nhẹ các động mạch và tiểu động mạch, do đó gần như không ảnh hưởng đến sức cản mạch hệ thống và huyết áp. Với liều cao hơn, nitrate có tác dụng hạ huyết áp và thường kèm theo phản ứng tăng nhịp tim. Do huyết áp giảm nên áp lực lên thành mạch máu cũng giảm kéo theo giảm cả nhu cầu oxy của cơ tim.

14.3. Chỉ định sử dụng nitrat

Nitrate xịt dưới lưỡi được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị cơn đau thắt ngực cấp tính. Viên uống nitroglycerin được dùng để phòng ngừa các cơn đau ngực có thể dự báo trước.

Nitrate đường uống có thể phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm (kèm hoặc không kèm thuốc chẹn kênh canxi) với mục đích kiểm soát các cơn đau thắt ngực ổn định.

Các nitrat dùng đường tĩnh mạch được dùng để điều trị các cơn đau thắt ngực cấp tính nặng không đáp ứng với nitrat nhỏ dưới lưỡi, ngoài ra nitrat dùng đường tĩnh mạch cũng được dùng để kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân xuất hiện cơn tăng huyết áp cấp tính.

Sử dụng các nitrat tác dụng kéo dài liên tục sẽ dẫn đến hiện tượng nhờn thuốc. Để hạn chế hiện tượng này, cần có những khoảng từ 10 đến 14 tiếng mỗi ngày bệnh nhân không sử dụng nitrat nếu có thể.

14.4. Chống chỉ định và thận trọng

Chống chỉ định:

Hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại có hẹp đường ra thất trái

Nghi ngờ có nhồi máu cơ tim thất phải

Tụt huyết áp, cung lượng tim thấp

Ép tim cấp, viêm màng ngoài tim co thắt

Chấn thương vùng đầu, đột quỵ xuất huyết não

Bệnh nhân đang sử dụng sildenafil (Viagra) hoặc vardenafil trong vòng 24 tiếng hoặc tadalafil trong vòng 48 tiếng (nguy cơ gây tụt huyết áp nghiêm trọng)

Thận trọng: Bệnh nhân suy giáp, bệnh nhân có bệnh lý tăng nhãn áp góc đóng.

14.5. Liều dùng

Bảng 22.20:  Liều dùng các thuốc nitrate

14.6. Tác dụng phụ của nitrat

Hạ huyết áp: Bệnh nhân cần phải ngồi xuống trước khi dùng đường dưới lưỡi. Hạ huyết áp và ngất có thể gặp ở một số bệnh nhân.

Đau đầu: Triệu chứng đau đầu xảy ra do giãn mạch não. Có thể giảm bớt triệu chứng đau đầu này bằng cách loại bỏ lượng thuốc còn lại ngậm dưới lưỡi nếu đã hết triệu chứng đau ngực hoặc có thể dùng paracetamol để giảm bớt triệu chứng.

14.7. Tương tác thuốc

Thuốc chống đông: Glyceryl trinitrate dùng đường truyền có thể làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc chống đông heparin.

Sildenafil, tadalafil, vardenafil: Có thể gây nguy cơ hạ huyết áp của nitrat tăng lên, cần tránh dùng kết hợp giữa 2 loại thuốc này.