Tăng Đường Huyết Làm Tăng Áp Lực Thẩm Thấu

STEPHANIE  LAREAU, MD, FAWM, FACEP

Viết tắt:

1. HHS: Hyperosmolar Hyperglycemic State: Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường máu.

2. DKA: Toan ceton đái tháo đường

Mặc dù DKA là rối loạn chuyển hóa thường xuyên được nghĩ đến đầu tiên khi một bệnh nhân vào khoa cấp cứu với tình trạng tăng đường máu, chúng ta, những người làm công tác cấp cứu, cũng không được phép bỏ qua HHS như một chẩn đoán phân biệt.

Sai sót trong việc chẩn đoán HHS có thể đưa đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, bao gồm chậm trễ trong công tác điều trị, tăng nguy cơ bệnh tật (morbidity), tử vong (mortality) cho bệnh nhân.

Tiêu chuẩn chẩn đoán HHS: Glucose huyết tương > 600mg/dl, nồng độ osmol huyết tương > 320 osm/kg, pH > 7,3, bicarbonate huyết tương > 15 mmol/l, và không có keton trong nước tiểu. Ngược lại với DKA, phần lớn bệnh nhân HHS có biểu hiện tình trạng rối loạn chức năng thần kinh, bao gồm: rối loạn ý thức co giật, lơ mơ, hoặc dấu thần kinh khu trú một bên rất giống với đột quỵ

HHS rất thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi kèm đái tháo đường type II ⇒ đôi khi rất khó để xác định liệu tình trạng rối loạn ý thức này có phải khởi phát cấp không?, đặc biệt ở những trường hợp mất trí nhớ. Người già tại viện dưỡng lão là đối tượng có nguy cơ cao bị HHS. Vì những bệnh nhân này thường mất khả năng tự bù dịch hoặc đang được sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng đến tình trạng nhận thức. Cần phải nghĩ nhiều đến chẩn đoán HHS ở những bệnh nhân tăng đường máu có rối loạn nhận thức, lơ mơ.

Đánh giá bệnh nhân HHS tại khoa cấp cứu bao gồm tìm kiếm nguyên nhân khởi phát.

Yếu tố khởi phát hàng đầu HHS là nhiễm trùng (viêm phổi, sepsis, nhiễm trùng đường tiểu,..). Những yếu tố khác bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuốc, suy thận, chấn thương đầu (ví dụ, tụ máu dưới màng cứng). Do đó, quy trình đánh giá tại khoa cấp cứu có thể phải bao gồm siêu âm tim, CT scan sọ, X quang ngực, tổng phân tích nước tiểu, và các xét nghiệm cận lâm sàng khác (công thức máu, lactate, sinh hóa máu, troponin, nồng độ thuốc trong máu).

Bệnh nhân HHS có tình trạng thiếu hụt thể tích nội mạch. Trong thực tế, lượng dịch thiếu hụt trung bình xấp xĩ 9 lít!!. Do đó, bù dịch thích hợp là rất cần thiết. Bệnh nhân HHS thường có nhiều tình trạng bệnh lý kèm theo, bao gồm suy giảm chức năng tim, thận. Kết quả là, họ không thể dung nạp được một khối lượng dịch lớn. Việc bù dịch quá nhanh ở những trường hợp này có thể đưa đến phù phổi cấp, suy hô hấp. Do đó, nên sử dụng dịch tinh thể và theo dõi sát dấu hiệu ứ dịch

Mặc dù không có tình trạng tăng Anion gap và không có tình trạng nhiễm toan ceton, bệnh nhân HHS vẫn được hưởng lợi từ insulin truyền tĩnh mạch nhằm khống chế đường máu. Insulin truyền tĩnh mạch được bắt đầu với liều 0,1 UI/kg. Trái ngược với

DKA, việc đổi sang dịch truyền dextrose, một khi tình trạng tăng đường máu đã được khống chế, thường không cần thiết. Bệnh nhân có thể chuyển sang insulin tiêm dưới da ngay khi họ có thể ăn được. Cần chuyển người bệnh vào đơn vị ICU để theo dõi sát, tránh tình trạng hạ glucose máu, hạ kali máu, tình trạng ứ dịch. Nên tiếp tục đánh giá nguyên nhân khởi phát HHS trong quá trình nằm viện. Cuối cùng, cần điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp, kèm giáo dục kỹ cho bệnh nhân cũng như người chăm sóc khi họ ra viện để phòng tái phát.