Quản Lý Những Cái Đầu Nóng: Quá Liều Thuốc Bắt Chước Giao Cảm

AR.UN NAIR, MD, MPH

Tại khoa cấp cứu, không sớm thì muộn, bạn sẽ gặp phải những trường hợp khiến bạn rất đau đầu như sau: Bạn chả thể khai thác bệnh sử, sinh hiệu bệnh nhân thì “chả ra gì” (out of whack), họ chả thể nằm yên trên giường hoặc chịu để cho lấy ven, và điều dưỡng của bạn thì đang rất bực bội!!! Đây là cách để xoa dịu tất cả mọi người: 

Điều trị bệnh nhân trước và sau đó mới đến các con số.

Hãy nhớ hội chứng ngộ độc thuốc bắt chước giao cảm (sympa- thomimetic toxidrome): ​Tăng thân nhiệt, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, và vã mồ hôi  – Vậy chữa cái gì trước bây giờ? Bệnh nhân với hội chứng này đang trong tình trạng cường giao cảm do cái thứ mà họ đã uống. Bất kể họ đã dùng cái gì, tình trạng kích động cũng làm trầm trọng thêm sự mất ổn định sinh hiệu. Nếu bạn muốn chăm sóc bệnh nhân, hãy làm cho họ bớt kích động trước đã! . Đừng phí thời gian vào việc ráng tìm hiểu xem chính xác cái thứ thuốc họ uống là gì vì nó chẳng có ích gì trong hầu hết các trường hợp. Giống như các loại thuốc mà không có tác nhân đảo ngược đặc hiệu (reversal agent) (và thậm chí có một vài loại có), mục tiêu của bạn vẫn là kiểm soát triệu chứng, sự an toàn cho bệnh nhân, và để cho quá trình chuyển hóa và/hoặc thanh thải lo nốt phần còn lại. Thái độ xử trí cho mỗi loại thuốc trong nhóm này không phải là thứ cần ghi nhớ, cái cần đó chính là việc chăm sóc thật tốt cho bệnh nhân. Rất thường xuyên, bệnh nhân đến với chúng ta do ngộ độc

một lúc nhiều loại thuốc ⇒ điều này làm cho công tác chẩn đoán vô cùng khó khăn. Lấy nước tiểu sàng lọc độc chất là việc chắc chắn phải làm, nhưng cần biết là ngày nay, đã xuất hiện nhiều dẫn xuất mà không làm nước tiểu dương tính. Vậy nên hãy tập trung vào các triệu chứng và chữa chúng. Bệnh nhân của bạn kích động và cần an thần đầu tiên. Vậy nhóm an thần first-line trong các trường này là gì?

BENZOS, BENZOS, BENZOS

Benzodiazepines là câu trả lời – cho thoải mái cho đến khi đạt được mục đích điều trị. Có nhiều ý kiến trái chiều về việc đâu là thuốc tốt nhất, và câu trả lời đó là bất kỳ loại nào mà bạn và nhân viên của bạn dùng quen tay nhất, thoải mái nhất. Bạn nên cân nhắc việc dùng  diazepam (valium)​ vì nó đạt đỉnh nhanh và tác dụng ngắn, mặc dù chất chuyển hóa của nó có hoạt tính.  Lặp lại liều diazepam cứ mỗi 5 đến 7 phút, thường làm theo trình tự sau (5, 10, 10, 20 mg); sai lầm duy nhất đó là bạn  quá nhát gan trong việc tăng liều  và ​thất bại trong việc đạt được liều an thần,  hoặc  không đảm bảo đủ thời gian giữa các liều . Chuyển sang đường tĩnh mạch ngay khi có thể vì đường tiêm bắp có tác dụng ít dự đoán được.  Vâng, các thuốc này đúng là gây ức chế hô hấp, nhưng liều để giúp bệnh nhân trấn tĩnh và nếu được cho một cách có phương pháp sẽ hầu như không bao giờ khiến cho một bệnh nhân kích động bị ức chế hô hấp.  Những bệnh nhân này thường có xu hướng trẻ tuổi, điều này giúp họ có thể dung nạp tốt hơn với benzodiazepine. Mặc dù Precedex sắp được tung ra thị trường (on the horizon) sau khi đã chứng minh được hiệu quả tại khoa ICU, hầu hết chúng ta chẳng đụng đến nó tại khoa cấp cứu, chúng ta không quen dùng nó, và nó đòi hỏi phải duy trì truyền tĩnh mạch liên tục sau liều tải đầu tiên. Thuốc chống loạn thần có thời gian khởi phát quá lâu (15 đến 20 phút thậm chí cả với đường tĩnh mạch), kéo dài tới 6 – 8 giờ, và có thể làm giảm ngưỡng động kinh ở những bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc không rõ. Mặc dù vậy, một vài loại được sử dụng như liệu pháp bổ sung, được cho với một liều duy nhất vào lúc dùng liều đầu benzodiazepine. ​Nếu cần thiết phải đặt nội khí quản, tránh dùng ketamine​ (việc đánh mê một bệnh nhân kích động không phải là một cách hay) và​ tránh các thuốc khử cực  (depolarizing agents), chúng sẽ làm kéo dài tác dụng của cocaine và có thể làm nặng thêm tình trạng hạ kali máu hoặc có thể gây ra những rối loạn nhịp nguy hiểm trong bối cảnh tiêu cơ vân/tăng thân nhiệt. 

TÁC ĐỘNG LÊN HỆ TIM MẠCH

Một khi bệnh nhân của bạn đã được an thần đủ, hãy tiến hành đánh giá sinh hiệu.  Nếu bệnh nhân vẫn còn tăng huyết áp đáng kể (DBP > 100), có thể phải cần can thiệp vì tình trạng bắt chước giao cảm có thể làm tăng hoạt mạch thông qua hoạt hóa cả thụ thể alpha 1 và beta. Bất kể triệu chứng thần kinh khu trú nào bao gồm đau đầu dữ dội đều cần CT sọ, và đau ngực thì luôn cần làm ECG theo dõi liên tục (Những bệnh nhân này đều cần làm ECG đầu tiên). Trong trường hợp quá liều nặng,

cacaine có thể gây block kênh natri ⇒ làm đoạn QRS dãn rộng và làm giảm sức co cơ tim. Nếu QRS kéo dài, bolus NaHCO3 cho đến khi đoạn này hẹp lại. Hãy cẩn thận với những nguy cơ cao của việc dùng cùng lúc rượu và cocaine vì sẽ tạo chất chuyển hóa  cocaethylene ​có thể gây độc tính lên cả hệ thần kinh và tim mạch. 

Mặc dù bằng chứng vẫn còn là một dấu chấm hỏi,  người ta vẫn tránh dùng chẹn beta như là một thuốc điều trị tăng huyết áp  vì nó sẽ gây kích thích không kiểm soát thụ thể alpha. Đây là các thuốc được lựa chọn:  phentolamine ​(5 – 10 mg IV mỗi 10 phút) hoặc  nitroprusside ​nhỏ giọt (bắt đầu với liều 0.3 mcg/kg/phút, chỉnh liều 0.5 mcg, tối đa 10 mcg/kg/phút). Nếu bạn bắt đầu dùng một trong những thuốc này, bệnh nhân của bạn cần một đường truyền động mạch.

TĂNG THÂN NHIỆT 

Tình trạng tăng thân nhiệt của hầu hết bệnh nhân sẽ tự hết hoặc sẽ cải thiện đáng kể một khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ. Một dấu hiệu dự báo trước cho tình trạng này là việc sử dụng các thuốc như MDMA, designer, cocaine (MDMA : ​3,4-methylenedioxy-methamphetamine) thường xảy ra tại những tụ điểm như các club/bar/sàn nhảy, tại đây bệnh nhân hoạt động (quẩy!!) quá mức và hay bị mất nước. Điều này làm tăng nghi ngờ của bạn về khả năng có tình trạng tiêu cơ vân (rhabdomyolysis), đặc biệt nếu có tình giật run hoặc rung giật cơ (myoclonus) tiếp diễn.  Bắt đầu truyền dịch, theo dõi nồng độ CK . Mặc dù ngâm nước đá là biện pháp khả dĩ nhất để hạ nhiệt trung tâm, tuy nhiên nói thì dễ hơn làm!!. Nếu nhiệt độ trung tâm  >102°F, cởi hết độ của bệnh nhân, đảm bảo thông thoáng toàn bộ cơ thể, đặt các túi đá chườm vùng nách và háng, làm ẩm da (dùng các bình xịt hơi sương rất hiệu quả), và bật quạt thổi trực tiếp vào bệnh nhân để đạt trạng thái “ẩm và thoáng gió”. Đây là một phương pháp rất hiệu quả để làm mát, và nhóm benzos sẽ giúp ngăn tình trạng run (shivering) gây phản tác dụng. Hãy chắc chắn kiểm tra lại nhiệt độ trung tâm thường xuyên để đảm bảo không hạ nhiệt quá mức. Đặt sonde foley nhạy cảm nhiệt

(temperature-sensing Foley) cho những trường hợp này (khi đã được an thần đầy đủ) để tiếp tục theo dõi sát nhiệt độ, lượng nước tiểu là một ý kiến tuyệt vời. 

CÁC TỔN THƯƠNG ĐI KÈM

Những bệnh nhân này là nhóm đối tượng có nguy cơ cao bị các bệnh lý đi kèm không được kiểm soát tốt, cũng như có thể có các tổn thương do chấn thương mà chúng ta không nên bỏ sót trong quá trình điều trị ngộ độc.  ​Hơn thế nữa, bệnh nhân của bạn nạp các loại chất độc này vào cơ thể bằng đường nào đó, và những đường dùng này có thể sẽ gây rắc rối.  Hút amphetamine và các loại crack (loại ma túy được điều chế dưới dạng bột có thể đốt để hút) cần nhiệt độ cao, và điều này có thể gây bỏng đường thở, phù phổi cấp, tràn khí màng phổi và hội chứng crack lung (cocain lung). Những bệnh nhân này thường có sự thay đổi ứ khí nền( underlying emphysematous changes)​ trước đó, do đó có thể gây nên đợt cấp. Loét chảy máu nên được cân nhắc ở những người dùng cocaine. Nếu bạn làm việc trong một khu vực có mật độ buôn bán ma túy cao, bệnh nhân của bạn có thể là một “body stuffer” (ám chỉ việc vận chuyển ma túy bằng cách nhét chúng vào cơ thể, có thể đường miệng, hâu môn để lách pháp luật) và do đó, súc rửa toàn bộ ruột hoặc phẫu thuật có thể cần thiết. Và cuối dùng, hãy chắc chắn rằng bạn đã kiểm tra kỹ toàn bộ cơ thể bệnh nhân và tìm kiếm những dấu hiệu nhiễm trùng da tại các vị trí tiêm chích, bạn sẽ không muốn bỏ sót một tình trạng sepsis đang tiến triển trong khi bạn đang quá sa đà vào tình trạng ngộ độc đâu. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Một khi tình trạng ngộ độc đã được xác định, hãy  ưu tiên giải quyết tình trạng kích động của bệnh nhân  hơn là cố xác định chất độc là gì hoặc là cố kiểm soát các bất thường về sinh hiệu bằng thuốc.
• 2. Benzos ​là lựa chọn hàng đầu, và nên được  dùng một cách bài bản  hơn là tùy tiện.
• 3. Tình trạng bắt chước giao cảm bao gồm kích thích các thụ thể alpha và beta với các tác động lên tim mạch/thần kinh. Bệnh nhân nên được sàng lọc các tổn thương về mạch máu. Tình trạng tăng huyết áp có thể cần phải giải quyết bằng thuốc  ngoại trừ nhóm chẹn beta.
• 4. Kích động và các hoàn cảnh ngộ độc các thuốc bắt chước giao cảm  làm tăng nguy cơ tăng thân nhiệt và tiêu cơ vân, cần theo dõi sát nhiệt độ và lượng nước tiểu.
• 5. Quá liều các thuốc bắt chước giao cảm thường gặp ở nhóm đối tượng có bệnh lý đi kèm và có nguy cơ tổn thương đồng thời, và do đó cần phải thăm khám kỹ.