Phần mềm mô phỏng bệnh nhân ảo

Bệnh nhân này bị rung nhĩ cấp tính với đáp ứng thất nhanh (AFRVR). Cô ấy cần được đánh giá nguyên nhân tiềm ẩn tiềm ẩn và điều trị để ngăn ngừa mất bù thêm. Sự thay đổi chất điện giải và chất lỏng liên quan đến sự điều chỉnh này có thể khiến bệnh nhân phát triển chứng loạn nhịp tim như rung nhĩ. Khiếu nại của cô ấy về chứng khó thở trong bối cảnh AFRVR là liên quan đến rối loạn chức năng thất trái cấp tỉnh với mất co bóp nhĩ có tổ chức,

Việc xem xét lại các hệ thống cần thiết bao gồm đánh giá bất kỳ tiền sử nào về các triệu chứng toàn thân cũng như các triệu chứng về tim, hô hấp và tứ chi gợi ý các bệnh tiềm ẩn có thể kích hoạt và/hoặc làm trầm trọng thêm chứng rung nhĩ như nhiễm trùng huyết (đặc biệt là khi sốt), suy tim tiềm ẩn (mặc dù rung nhĩ cũng có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng này), thuyên tắc phổi, cường giáp và sử dụng chất kích thích, trong số nhiều nguyên nhân khác. Khi khám sức khỏe, cần chú ý đến tình trạng tuần hoàn cũng như đánh giá kỹ lưỡng về hô hấp, tim, cổ (đánh giá tình trạng tuyến giáp to) và tứ chỉ để tìm phù nề. Khám sức khỏe của bệnh nhân này có liên quan đến tình trạng quá tải thể tích nhẹ với tiếng ran nổ, phù bàn chân và giãn tĩnh mạch cảnh (JVD). Siêu âm tại giường, nếu được thực hiện, cho thấy tĩnh mạch chủ dưới của cô ấy có biến thiên <50% theo nhịp thở, cho thấy có thể quá tải thể tích nội mạch.

Bệnh nhân này bị nhịp tim nhanh và nên làm điện tâm đồ để xác định nhịp tim của cô ấy. Trong trường hợp này, nó cho thấy rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bao gồm công thức máu hoàn chỉnh, bảng chuyển hóa cơ bản, nồng độ magiê và nồng độ tuyến giáp được khuyến nghị để đánh giá nguyên nhân tiềm ẩn có thể gây rung nhĩ. Cũng sẽ hợp lý khi xem xét Brain Naturetic Peptide (BNP), troponin và/hoặc d-dimer. Chụp X-quang ngực của cô ấy đáng chú ý là phù phổi nhẹ phù hợp với mức oxy thấp hơn của bệnh nhân.

Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngay lập tức. Nếu cô ấy không ổn định với tình trạng hạ huyết áp dai dẳng hoặc có dấu hiệu tưới máu cơ quan kém (thay đổi điện tâm đồ do thiếu máu cục bộ, tăng axit lactic do tưới máu kém, v.v.), sẽ chỉ định sốc điện. ***Trong trường hợp này, bệnh nhân của chúng tôi không có dấu hiệu tưới máu cơ quan kém. Điều này cho phép bạn theo đuổi việc kiểm soát tỷ lệ bằng thuốc chẹn nút (thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chẹn beta). Thuốc chẹn kênh canxi được phát hiện có thể kiểm soát tỷ lệ nhanh hơn thuốc chẹn beta, mặc dù thuốc chẹn beta ít có khả năng gây hạ huyết áp.

Phong bế nút bằng diltiazem (hoặc tác nhân nút khác) được chỉ định và kiểm soát hiệu quả nhịp tim của bệnh nhân nhưng không dẫn đến chuyển nhịp tim. Theo truyền thống, liều dùng dựa trên cân nặng được sử dụng cho diltiazem trong rung nhĩ, 0,25 mg/kg (tối đa 20 mg) tiếp theo là 0,35 mg (tối đa 25 mg) nếu liều đầu tiên không hiệu quả. Tuy nhiên, một nghiên cứu so sánh liều dùng 10 mg với liều dùng dựa trên cân nặng đã phát hiện ra thành công tương tự giữa hai chiến lược – hơn 60% đạt được kết quả chính ở cả hai nhóm (Ross 2016). Một nghiên cứu khác không phát hiện ra sự khác biệt về tổng liều diltiazem cần thiết cho bệnh nhân bất kể cân nặng – cần khoảng 30 mg ở mỗi nhóm (Zimmerman 2018) mất trung bình hơn 2 giờ một chút để HR giảm xuống dưới 100. Liều dùng dựa trên cân nặng hoặc liều chuẩn 10 mg đều phù hợp. Dự kiến một số bệnh nhân có thể cần khoảng 30 mg. Cân nhắc sử dụng chiến lược 10 mg ở những bệnh nhân có huyết áp ban đầu ở ngưỡng, người lớn tuổi và những người dự kiến sẽ giảm huyết áp. Liều dùng có thể được lặp lại sau mỗi 5-10 phút.

Bệnh nhân nên được chống đông do nguy cơ hình thành huyết khối trong tim và được chuyển đến đơn vị đo từ xa để tiếp tục theo dõi.

Tài liệu tham khảo:

*Bryan Hayes PharmD, DABAT, FAACT, FASHP (twitter @PharmERToxGuy): Để biết các bài đăng khác về liều dùng dilitiazem của Bryan Hayes PharmD, hãy truy cập:

https://www.aliem.com/2013/05/calcium-before- diltiazem-may-reduce-hypotension/
https://www.aliem.com/2016/10/magnesium-for- rapid-atrial-fibrillation-rate-control/
https://www.aliem.com/2014/06/atrial-fibrillation- rate-control-calcium-channel-blockers-or-beta- blockers/
Burns, E. Rung nhĩ. www.lifeinthefastlane.com.
https://litfl.com/ecg-library/atrial-fibrillation/; truy cập ngày 31 tháng 5 năm 2018.
Rung nhĩ. www.acls-algorithms.com. https://acls- algorithms.com/rhythms/atrial-fibrillation/; truy cập ngày 31 tháng 5 năm 2018.
Michael, John A., et al. “Phẫu thuật chuyển nhịp rung nhĩ kịch phát tại khoa cấp cứu.” Annals of emergency medicine 33.4 (1999): 379-387.