Những khúc mắc trong thực hành tim mạch lâm sàng

Section I: Case lâm sàng

Một phụ nữ 58 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực. Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp và đái tháo đường. Cơn đau ngực khởi phát 12 giờ trước khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi, bà thấy cơn đau giống cơn đau tim trước đây. lúc vào có THA và vã mồ hôi, dấu hiệu sinh tồn thay đổi không đáng kể. ECG có thay đổi ST-T không đặc hiệu. Trong khi chờ kết quả men tim, bệnh nhân được cho dùng aspirin và nitrat. XQ phổi có sung huyết phổi nhẹ, troponin máu 0,09 mg / dl (bình thường < 0,02 mg / dl).

Bệnh nhân chẩn đoán bị hội chứng vành cấp (ACS). sẽ được làm troponin hàng loạt, kết quả lần 2 là 1,9 mg / dl. Heparin và clopidogrel được cho dùng thêm. ECG có ST chênh xuống tiến triển ở chuyển đạo dưới. sung huyết phổi nhẹ làm lăn tăn việc dùng chẹn beta tĩnh mạch

18h sau troponin máu là 11.1 mg/dl; ST tiếp tục chênh xuống ở chuyển đạo bên phải trước tim

Bệnh nhân được chụp mạch. trong lúc chờ đưa lên bệnh nhân được cho dùng thuốc ức chế glycoprotein. Thời diểm chụp bệnh nhân có tắc nhánh mũ và RCA và được đặt 2 stent. trong lúc chụp thấy giảm động thành sau và thành dưới. bệnh nhân được chẩn đoán NSTEMI có suy tim sung huyết, troponin máu đạt đỉnh 19.6 mg/dl.

Section II: thảo luận case

Dr Peter Rosen: đây là trường hợp bác sĩ phải nhận ra bệnh nhân có hội chứng mạch vành ở phụ nữ nhưng câu hỏi thực sự ở đây là: yếu tố nào sẽ làm bạn cho bệnh nhân nhập viện và điều trị? 1 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thường không làm gì trong khi đau thắt ngực không ổn định sẽ phải có chiến lược tiếp cận và điều trị

Dr David Brown: để bắt đầu, chúng ta nên  cân nhắc các chẩn đoán phân biệt, với hội chứng vành cấp là chẩn đoán ưu tiên, có thể có lóc tách động mạch chủ. chỉ dựa vào tiền sử THA? chúng ta nên cân nhắc 1 số nguyên nhân gây đau ngực như viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, tràn khí màng phổi hoặc viêm phổi. ngoài ECG, XQ phổi, còn làm men tim như troponin. giả sử loại trừ hợp lý được chẩn đoán lưu ý trên, chúng ta sẽ không cần làm thêm để tìm chẩn đoán phân biệt. tuy nhiên, ở bệnh nhân đau ngực khi nghỉ, cũng như tiền sử nmct, ít nhất cần các marker âm tính, phân tầng nguy cơ rủi ro và theo dõi bệnh nhân

Dr William Brady: sử dụng các marker không chỉ định với mọi bệnh nhân đau ngực. chỉ nên dùng khi bệnh nhân nghi ngờ bị ACS

DB: Nếu đã 12h từ khi khởi phát triệu chứng, làm men tim có thể hợp lý. tôi vẫn cho làm xem liệu có biểu hiện thiếu máu cục bộ hay không.

WB: bệnh nhân trong case này rõ ràng cần nhập viện. đau ngực tái phát kèm men tim tăng ở bệnh nhân này (có nguy cơ cao) cần phải xử trí thêm và làm thêm xét nghiệm thăm dò

Dr Shamai Grossman: bạn có vài lựa chọn trước khi cho nhập viên. nhiều trường hợp, bệnh nhân này cần nhập viện ngay trong khi 1 số nơi sẽ cho bệnh nhân theo dõi, sẽ cần làm 1 loạt xét nghiệm hoặc có thể là test gắng sức

DB: Phần lớn sẽ phụ thuộc vào kết quả men tim lần đầu. Nếu ECG bình thường và men tim bình thường, thì việc cơn đau ngực xuất hiện 12h giống như đau ngực do thiếu máu cục bộ, cho nhập viện theo dõi và xét nghiệm thêm là hợp lý. có thể test gắng sức có thể bằng vận động hoặc bằng thuốc. nếu troponin dương tính, đã áp ứng tiêu chuẩn NSTEMI cần phải chụp mạch

Bước kế, nếu troponin tăng không cần làm thăm dò thêm sẽ chụp mạch khẩn cấp vào sáng hôm sau với điểu kiện bệnh nhân phải ổn định trong đêm

WB: nhắc lại, bệnh nhân này đã tăng men tim nghĩ tới ACS với tổn thương cơ tim. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao biến chứng tim mạch cấp và bán cấp, thậm chí tử vong. luôn phải nhập viện

PR: bạn sẽ làm gì với bệnh nhân khi tăng troponin nhưng lại không có phòng can thiệp hoặc không có ai có thể làm can thiệp?

Dr Amal Mattu: Trước giờ những ca này sẽ điều trị bảo tồn. giả sử họ không tiếp tục đau và không có triệu chứng, họ sẽ có xu hướng đáp ứng khá tốt với điều trị bảo tồn, không cần chụp mạch trừ khi đau ngực tái phát

DB: nghiên cứu TACTICS làm về vấn đề này, sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu. nghiên cứu cho thấy với bệnh nhân NSTEMI, nhóm bệnh nhân được đặt stent khẩn cấp chứ không phải cấp cứu có tiên lượng tốt hơn. chiến lược này dùng với với đặt catheter ở các bệnh nhân NSTEMI chứ không chỉ với những bệnh nhân có kết quả test gắng sức bất thường sau nmct

WB: Nếu bạn đang làm việc tại đơn vị cấp cứu mà viện bạn không có chụp mạch vành, bạn nên cân nhắc chuyển bệnh nhân, bao gồm cả nhân viên vận chuyển, phương tiện vận chuyển an toàn, liên hệ với nơi tiếp nhận; Ở một bệnh nhân ổn định, có thể để hôm sau chuyển. với bệnh nhân cấp tính nên cân nhắc chuyển càng sớm càng tốt

SG: Dựa trên dữ liệu này, nếu bệnh nhân NSTEMI sẽ chụp can thiệp vào hôm sau.

PR: giả sử bệnh nhân được chuyển đi, bạn sẽ sử dụng thuốc gì và sắp xếp gì khi chuyển viện?

DB: Quyết định này phụ thuộc vào bệnh nhân. Bệnh nhân của chúng ta hiện tại đã hết đau sau 12h. tôi nghĩ nên cho aspirin, nitrat và dùng chống đông, LMVH hay UFH vẫn còn đang tranh cãi. Việc bệnh nhân có nên dùng liệu pháp kháng tiểu cầu bổ sung ngoài aspirin hay không vẫn còn gây tranh cãi. Một số người tin rằng bất cứ ai có troponin dương tính sẽ dùng thuốc ức chế glycoprotein cho đến  khi họ tiến hành can thiệp mạch, đặt stent hoặc CABG. sẽ dùng khi bệnh nhân có dấu hiệu ACS tiến triển hoặc mất ổn định

AM: Nếu bệnh nhân bị STEMI và phải chụp mạch cấp cứu, tôi sẽ cho ngay thuốc ức chế glycoprotein ngay cả khi họ không còn triệu chứng trong 9 -12h qua. tôi nghĩ sẽ tốt hơn nếu dùng trước khi vào phòng can thiệp. vẫn còn nhiều tranh cãi về dùng thuốc khi nào nhưng tôi nghĩ tốt hơn nên dùng trước khi tiến hành thủ thuật chụp mạch

WB: tôi đồng ý. bệnh nhân ACS chụp mạch sẽ có lợi khi dùng thuốc ức chế glycoprotein. nhóm bệnh nhân khác cũng có lợi khi dùng thuốc này là bệnh nhân ACS có thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển, men tim dương tính hoặc thay đổi động học trên ECG

SG: 1 phần câu hỏi ở đây là thực tế thuốc ức chế glycoprotein có nên bắt đầu dùng khi họ chuyển viện? Các vấn đề với việc bắt đầu cho ai đó sử dụng thuốc ức chế glycoprotein liên quan đến việc kéo dài thời gian nằm ở khoa chuyển, cũng như có thể có nhiều biến chứng hơn nếu bác sĩ chuyển không quen sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu. Người ta phải cân nhắc rất cẩn thận khi bạn muốn sử dụng thuốc ức chế glycoprotein hay không, liệu điều đó có nên bắt đầu dùng ở tuyến dưới trước khi chuyển đi không? việc sử dụng thuốc ức chế glycoprotein trong thời gian ngắn ngủi 30′-1 tiếng chuyển viện liệu nó có giúp bảo tồn cơ tim hay làm bệnh nhân có nguy cơ gặp hậu quả xấu

DB: Tôi nghĩ rằng chúng ta nên kết hợp một số vấn đề. Đầu tiên là: thuốc có thể dùng an toàn với những bác sĩ chưa quen loại thuốc này? câu hỏi thứ 2 là bệnh nhân chuyển đi sẽ được chụp mạch? Tôi không nghĩ những bệnh nhân NSTEMI mình chuyển sẽ được chụp mạch ngay mà có thể là ngày hôm sau. liệu sử dụng thuốc ức chế glycoprotein trước 12-24h với bệnh nhân NSTEMI trước khi chụp mạch có làm nên sự khác biệt? Những bệnh nhân này không thể so sánh với bệnh nhân STEMI vì 2 nhóm này khác nhau. những bệnh nhân NSTEMI này thường sẽ chờ từ 12h trở lên theo dõi tại CCU hoặc cấp cứu, sẽ không lên phòng can thiệp ngay. do đó không có câu trả lời thích hợp cho câu hỏi này

PR: Theo kinh nghiệm của mình tôi thấy nó có thể thực hiện an toàn. tóm lại chúng ta có 1 bệnh nhân với hội chứng vành cấp, đã hết đau sau vài giờ khởi phát. có vẻ đang tranh cãi dùng thuốc kháng tiểu cầu ngay hay chờ bác sĩ tim mạch cho thuốc. khi có tranh cãi tôi nghĩ quan trọng hơn là lưu ý xem những gì bs tim mạch tiếp nhận muốn làm

Hãy để tôi chuyển câu hỏi khác: giả sử bệnh nhân có tăng nhẹ troponin nhưng ECG bình  thường hoặc ST-T thay đổi không đặc hiệu. liệu có thay đổi quyết định về việc bạn bắt đầu sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu trước khi chuyển?

AM: tôi sẽ vẫn trao đổi với bs tim mạch. quan điểm giữa các bs tim mạch cũng khác nhau, có người cho ức chế glycoprotein, còn có người thì không. thậm chí trong nhóm sẽ cho thuốc ức chế glycoprotein, 1 số thích dùng eptifibatide trong khi 1 số dùng abciximab, 1 số lại chỉ muốn dùng clopidogrel

PR: tôi sẽ cho kháng tiểu cầu ở bệnh nhân có triệu chứng hơn là bệnh nhân hiện tại hết đau

SG: bạn sẽ cho clopidogrel ở bệnh nhân này chứ?

AM: điều này lần nữa lại tùy thuộc bs tim mạch. tại khoa cấp cứu, chúng ta không thể tùy tiện cho clopidogrel do phẫu thuật viên tim mạch e ngại nguy cơ chảy máu, nếu phải phẫu thuật mạch máu. tuy nhiên 1 số lại không ngại gì. do đó tôi mới nói cho clopidogrel hay không còn tùy bác sĩ tim mạch

WB: Đối với clopidogrel, việc sử dụng nó ở bệnh nhân ACS thích hợp nhất với bệnh nhân điều trị nội khoa (tức không PCI) và những người sẽ tiến hành PCI ít nhất 6h sau thời gian dùng thuốc ức chế tiểu cầu này. Nói cách khác, clopidogrel thường có lợi nhất khi sử dụng điều trị giai đoạn đầu. sử dụng cấp cứu clopidogrel và sớm ở bệnh nhân phải PCI khẩn cấp do STEMI có thể sẽ không có nhiều lợi ích

PR: Hãy giả sử rằng đây là một bệnh nhân có men tim lần đầu và ECG bình thường hoặc thay đỏi ST- T không đặc hiệu. Khi nào bạn sẽ test gắng sức với bệnh nhân như vậy? biết bệnh nhân đo mắc hội chứng vành do thiếu máu cục bộ, như nmct 2 năm trước và thi thoảng có triệu chứng tim mạch?

SG: nếu bệnh nhân men tim dương tính và bạn không thể cho bệnh nhân chụp mạch, bạn nên đợi khoảng 5 ngày sau đó cho test gắng sức (Chạy bộ) nhưng cho chạy bao lâu vẫn còn tranh cãi

PR: nếu men tim bình thường?

DB: Một số người có men tim âm tính thuốc nhóm nguy cơ vừa, tương tự bệnh nhân có tiền sử nmct, các yếu tố nguy cơ. tại thời điểm 12h sau đau ngực, men tim âm tính có thể khả khả quan khi nghĩ bệnh nhân không bị nmct. quyết định test gắng sức phụ thuộc phần nào vào những gì đã biết về bệnh mạch vành của bệnh nhân, liệu các triệu chứng trong năm qua dường như có tiến triển hay không. Nếu đây là lần đầu tiên từ sau MI, bất kể khi nào, đã 12h từ sau khi khởi phát triệu chứng, men tim âm tính và ECG không đặc hiệu thì tôi nghĩ nên test gắng sức bằng thuốc đánh giá bằng siêu âm xem liệu cơn đau ngực này là cơn đau thắt ngực hay 1 thứ khác

PR: test gắng sức âm tính có giá trị bao lâu? ví dụ bệnh nhân vào có men tim bình thương, ECG bình thường hoặc không đặc hiệu nhưng đau ngực. test gắng sức 1 năm trước âm tính. bạn có cho làm lai test gắng sức không?

AM: thông thường, tôi sẽ nói test gắng sức âm tính khi thử trong 1h tôi từng thấy có những người test gắng sức âm tính nhưng sau đó 1 tuần, thậm chí 3 ngày bệnh nhân bị STEMI. 1 trường hợp VT 3 ngày sau test gắng sức âm tính. tôi không nghĩ nên an tâm khi 3 tháng, 6 tháng hay 1 năm trước test gắng sức âm tính. do đó không nên tiếp tục làm test gắng sức. nói chung, nếu test gắng sức âm tính trong vài tháng trước và họ trở lại với triệu chứng  như trước khi làm test gắng sức lần đầu thì chúng ta không nên tin 100% rằng test gắng sức lần đầu âm tính là đáng tin cậy. Trong hầu hết các trường hợp tôi đã thấy bệnh nhân bị MI sau lần test gắng sức gần đây, họ có 1 số thay đổi triệu chứng sau đó. do đó, nếu bệnh nhân quay lại với triệu chứng thay đỏi thì tôi tin rằng test gắng sức lần trước đã không có lợi. chúng tôi đã thấy ít nhất một chục trường hợp trong những năm qua khi  bệnh nhân quay trở lại với sự thay đổi các triệu chứng dù test gắng sức vài tháng trước lại âm tính

WB: dù test gắng sức đơn thuần hạn chế trong loại trừ tổn thương tắc mạch vành, chụp xạ hình sẽ giúp tăng độ nhạy hơn với những bênh nhân này

PR: quan điểm cá nhân của tôi là test gắng sức chỉ có giá trị khi nó dương tính, âm tính thì không ý nghĩa gì. ở Mỹ, người ta theo dõi bệnh nhân qua đêm và làm test gắng sức vào buổi sáng, nếu âm tính sẽ cho xuất viện về nhà. Tuy nhiên, nếu họ có các triệu chứng gợi ý đau thắt ngực đang gia tăng, tôi sẽ không thoải mái với bất cứ điều gì ngoại trừ chụp động mạch vành.

SG: Trong thực tế, khi dữ liệu đầu tiên của Diamond được công bố vào những năm 1970 về test gắng sức, nó được xác định dựa trên xác suất trước và sau kiểm tra, do đó, ngay cả khi test gắng sức hoàn toàn bình thường, vẫn không thể loại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Bệnh nhân đó sẽ vẫn có xác suất sau đó bị thiếu máu cơ tim. cách tiếp cân khác, nếu bệnh nhân test âm tính và có triệu chứng đau ngực thay đổi không giống mọi khi, người ta có thể cho chụp CTA

DB: Tôi không nghĩ rằng phân tầng bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và chỉ kiểm tra đơn giản bằng test gắng sức như cho chạy bộ, nếu xác suất dương tính cao sẽ cho siêu âm tim gắng sức. Bệnh nhân này không cần chụp CT mạch vành vì tiền sử đã mắc bệnh mạch vành (CAD). tôi sẽ giải thích bệnh nhân chúng tôi không loại trừ bệnh mạch vành, chúng tôi sẽ cho bệnh nhân chạy bộ để đánh giá xem có gây ra triệu chứng hay dấu hiệu trên ECG gợi ý bệnh lý mạch vành hay không. nếu không có gì thì bệnh nhân có thể xuất viện an toàn. chúng ta sẽ gặp rắc rối nếu chúng ta giải thích”bạn rất ổn, test gắng sức âm tính, bạn không có bệnh mạch vành”. điều đó vượt quá khả nằng  và bạn đánh giá quá cao về test này

Mặt khác, tôi không tin rằng 1 ai đó hết đau ngực đã 12h, men tim âm tính lại nên chụp mạch vành, ngay cả việc triệu chứng của anh ta là do thiếu máu cơ tim. Ở bệnh nhân này hôm nay, chúng ta thực sự không biết căn nguyên của cơn đau ngực ngày hôm qua là gì. có nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng men tim âm tính và ECG không thay đổi hoặc thay đổi không đặc hiệu, nếu bệnh nhân phải chụp mạch

Tất nhiên, sẽ là CAD, bởi vì chúng ta đã biết cô ấy có nó; tuy nhiên, bạn sẽ không biết liệu ở một người nào đó đã hết đau trong 12 giờ và men tim âm tính liệu triệu chứng có phải do nó gây ra hay không. tôi sẽ ủng hộ test gắng sức bằng siêu âm tim để đánh giá triệu chứng và tưới máu xem có tương quan với làm trên máy chạy bộ hay không. nếu có tôi sẽ tiến hành chụp mạch

SG: Do đó test gắng sức sẽ đặc biệt có lợi nếu có nhiều tổn thương khi chụp mạch

PR: Hãy để tôi lái vấn đề sang 2 vấn đề khác của cô ấy. Có vẻ như cô ấy kiểm soát không tốt tình trạng tăng huyết áp của mình. Tôi không thấy nhắc tới cô ấy đang dùng thuốc hạ áp nào nhưng huyết áp cô ấy rõ ràng không nằm trong phạm vi kiểm soát lần nhập viện này. Bạn sẽ làm gì trong việc kiểm soát vấn đề tăng huyết áp của cô ấy với hy vọng chấm dứt tình trạng thiếu máu cục bộ mạch vành? Thứ hai, làm thế nào bạn sẽ xử trí tiểu đường của cô ấy trong đợt này? thường những bệnh nhân này mắc tiểu đường type II. có 1 số tranh cãi về vấn đề có an toàn không khi tiếp tục sử dụng insulin ở bệnh nhân bị hội chứng mạch vành do thiếu máu cục bộ cấp tính.

AM: bệnh nhân tiểu đường kiểm soát kém hoặc đường huyết trong trong thời gian nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong. ngày càng nhiều nghiên cứu cho thấy kiểm soát glucose tốt giúp cải thiện tỷ lệ tử vong, tôi có xu hướng sử dụng insulin ở bệnh nhân tiểu đường vào cấp cứu với hội chứng mạch vành cấp. mức kiểm soát glucose khoảng 140 mg / dl khá chặt chẽ. Tôi sẽ cố kiểm soát nồng độ glucose sớm và hi vọng các bác sĩ cũng sẽ sử dụng insulin để kiểm soát glucose. Đáng lưu ý, tăng đường huyết làm tình trạng nhiễm trùng huyết nặng lên, đột quỵ và nguy cơ ngưng tim do đó tôi nghĩ hợp lý để giả định tăng đường huyết liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong  và tử vong liên quan thiếu máu cục bộ cơ tim

WB: Liên quan đến tăng đường huyết, thì việc kiểm soát chặt chẽ không đặt ra tại cấp cứu, điều này sẽ làm trong nội trú

AM: Về tăng huyết áp, nếu bệnh nhân đau ngực, lựa chọn đầu tiên tôi sẽ dùng nitrat. nó đùng giảm đau cũng như làm hạ huyết áp. Nếu bệnh nhân hết đau mà vẫn THA, ban đầu tôi sẽ cho thuốc hạ áp bình thường, hoặc có lẽ liều thấp chẹn beta, tuy nhiên tôi có xu hướng ít sử dụng chẹn beta với ACS trừ khi bệnh nhân bị THA không điều trị gì

WB: huyết áp tăng cần theo dõi sát. tuy nhiên, nếu chỉ THA đơn thuần thì không cần xử trí hạ áp ngay lập tức. Thay vào đó, bác sĩ lâm sàng phải đánh giá vấn đề tổn thương cơ quan đích có hay không? nếu có cần hạ áp. Trên thực tế, bệnh nhân bị THA và không tổn thương cơ quan đích nên theo dõi. việc sử dụng hạ áp có thể có tác dụng phụ, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi bị THA thời gian dài và ít có khả năng tự điều chỉnh tưới máu cơ quan. Việc sử dụng thuốc chẹn beta trong hội chứng vành cấp vẫn còn là câu hỏi. Nghiên cứu trước đây cho rằng bệnh nhân MI sẽ có lợi khi chẹn beta được dùng sớm vì làm ổ nhồi máu nhỏ hơn, EF cải thiện và ít biến chứng tim mạch cấp (Đặc biệt loạn nhịp ác tính). hiện nay chúng ta có nhiều lựa chọn hơn dùng cho bệnh nhân ACS gồm liệu pháp kháng tiểu cầu, chống đông cũng như can thiệp mạch. Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng bệnh nhân ACS không có lợi khi dùng sớm chẹn beta tĩnh mạch. thực tế bệnh nhân mạch chậm có triệu chứng, tụt áp và sung huyết phổi cao hơn trong khi giảm rất ít nguy cơ rung thất. do đó, sử dụng chẹn beta ở bệnh nhân ACS nên cân nhắc. những bệnh nhân này có thể uống chẹn beta trong 24h đầu nhập viện, nó vẫn có lợi về sinh lý và đáp ứng được yêu cầu tối thiểu để can thiệp vành

SG: Bất kỳ bệnh nhân nào nghe phổi có rales, XQ có sung huyết phổi nhẹ không nên dùng chẹn beta tới khi không còn bằng chứng suy tim sung huyết

AM: Chống chỉ định tương đối với chẹn beta ở bệnh nhân tiểu đường vì che lấp dấu hiệu hạ đường huyết vì nó làm tăng catecholamine, sau đó tiến triển triệu chứng như vã mồ hôi và chóng mặt. Nếu họ đang dùng thuốc chẹn beta, họ có thể không bị triệu chứng này, do đó có thể không cảm thấy mình bị hạ đường huyết. người ta cũng cho rằng chẹn beta cũng làm hạ đường huyết

SG: do đó, chẹn beta vẫn là thuốc có thể cải thiện tỷ lệ tử vong về lâu dài nhưng cần theo dõi sát nồng độ glucose máu để tránh tác động tiêu cực của hạ đường huyết.

WB: ECG cũng phải thảo luận ở đây trong trường hợp này. Như ở đậy, ECG có thể bình thường hoặc thay đổi không đặc hiệu. Trong phần lớn các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, ECG sẽ có thay đổi bất thường rõ ràng đoạn ST-T. Ở những bệnh nhân còn lại, ECG có thể thay đổi không đặc hiệu thậm chí bình thường. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có các rối loạn gây nhiễu như LBBB, LVH hoặc VT. do đó, dù ECG là công cụ khá nhạy trong chẩn đoán bệnh nhân đau ngực mắc ACS, nhưng không thể chỉ dựa vào nó để chẩn đoán hay loại trừ chẩn đoán, bác sĩ lâm sàng cần hiểu hạn chế của nó để ra quyết định hợp lý

Section III: Khái niệm

Tổng quan

Đau ngực chiếm khoảng 6-8 triệu lượt vào cấp cứu tại Mỹ mỗi năm và là nguyên nhân đứng thứ 2 chiếm 5% tổng số ca vào cấp cứu. khoảng 2/3 số bệnh nhân này có triệu chứng phù hợp với hội chứng vành cấp, nhưng chỉ 1/2 số này ra viện với chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định. Sự khác biệt về chẩn đoán này tương đương với chi phí ước tính hàng năm là 6 tỷ đô la cho các trường hợp dương tính giả.  Tuy nhiên, khoảng 2 -8% bệnh nhân vào cấp cứu lại được cho về nhà trong khi họ đang có hội chứng vành cấp. các yếu tố liên quan tới việc xuất viện gồm trẻ tuổi, giới nữ, không phải người da trắng, triệu chứng không điển hình, không khai thác tiền sử mạch vành trước đó hoặc ECG không đặc hiệu. do đó, hội chứng vành cấp vẫn là khó khăn trong phân loại, chẩn đoán và điều trị

Các triệu chứng của ACS đã được nghiên cứu cả với tiến cứu và hồi cứu. đau ngực là triệu chứng chính nhưng có tới 25% bệnh nhân không có cảm giác khó chịu ở ngực. họ có cảm giác bỏng rát hoặc như bóp nghẹt trong khi đau kiểu đau nhói, đau kiểu màng phổi thì ít có khả năng ACS hơn. cơn đau ngực mới khởi phát do gắng sức hoặc lan cả 2 tay là yếu tố dự báo tình trạng mạch vành không ổn định với khả năng mắc gần gấp đôi. mức độ nặng, thời gian và mức độ lan không phải yếu tố dự đoán cũng như việc đáp ứng với nitroglycerin hay cocktail dạ dày. Các yếu tố khác của bệnh sử như buồn nôn,vã mồ hôi, khó thở thường gặp ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp , nhưng ít có vai trò trong phân biệt các hội chứng khác nhau là nguyên nhân gây đau ngực khác.^6,9–11

Các yếu tố nguy cơ truyền thống là yếu tố dự báo nguy cơ CAD nhưng it có giá trị chẩn đoán trong các hội chứng thiếu máu cục bộ cấp tại cấp cứu. nghiên cứu hồi cứu cho bệnh nhân dưới 40 tuổi , xem sự có mặt các yếu tố nguy cơ với CAD cho thấy chỉ có giá trị liên quan thấp ở bệnh nhân 40-65 tuổi, không có liên quan nhiều ở bệnh nhân trên 65 tuổi. các yếu tố nguy cơ trong tiền sử không cho phép chỉ dùng riêng nó để xử trí an toàn cho những bệnh nhân ACS

Việc khám bệnh nhân nghi ACS nên tập trung ban đầu xem bệnh nhân ổn định không? các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, sp02 cần theo dõi sát. các đặc điểm cho thấy mất bù như tăng JVP, hở 2 lá, rales hoặc tiếng s3 là cái bs lâm sàng có thể khám phát hiện ra nhanh chóng tại cấp cứu. nghe phổi và khám bụng có thể giúp có manh mối cho chẩn đoán thay thế. thường thì khám bệnh nhân ACS sẽ bình thường hoặc bất thường không rõ ràng. nếu có thường khi ACS đã có biến chứng như tụt huyết áp.

Table 2-1.chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân đau ngực không do chấn thương

và sung huyết phổi do nhồi máu thành trước rộng

Chẩn đoán phân biệt cho bệnh nhân nghi ACS gồm bệnh tim mạch, phổi, đường tiêu hóa, cơ xương và 1 số bệnh khác (xem Bảng 2-1). Mục tiêu quan trọng nhất của bác sĩ cấp cứu là cân nhắc những nguyên nhân gây nguy hiểm tính mạng thường dựa vào tiền sử, khám, ECG, CT ngực và xét nghiệm máu thường quy. Có một số nguyên nhân của thiếu máu cục bộ mạch vành, do mất cân bằng tưới máu giữa cung và cầu oxy của cơ tim. AHA / ACC thấy có 5 type thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim (xem Bảng 2-2 trang 26). Hội chứng mạch vành cấp là nguyên nhân thường gặp nhất gây thiếu máu cơ tim đe dọa tính mạng. nguyên nhân thường do bong mảng xơ vữa động mạch gây ngưng tập tiểu cầu và hình thành huyết khối.¹⁷ Các type của ACS gồm đau ngực không ổn định (UA), nmct không st chênh lên (NSTEMI), và nmct có st chênh lên (STEMI). 2 type đầu do tắc không hoàn toàn mạch vành, chỉ có STEMI có tắc hoàn toàn

Table 2-2. phân loại lâm sàng nhồi máu cơ tim

động mạch vành, tạo ổ nhồi máu xuyên thành với ST chênh lên trên ECG, vì cả UA và NSTEMI đểu có bệnh sinh tương tự nên xử trí và đánh giá tương tự nhau

Ngoài tiền sử và khám, ECG là thăm dò quan trọng nhất tại giường đánh giá bệnh nhân nghi ACS và làm ngay lập tức khi bệnh nhân đến. nếu có thể nên so sánh với ECG cũ để đánh giá các thay đổi thiếu máu cục bộ. Một nghiên cứu quan sát trên 63,478 bệnh nhân nghi ACS được làm ECG trong 15 phút đầu khi vào cấp cứu nhưng chậm sau 10 phút ở 65% bệnh nhân. dù vậy, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu.

Chẩn đoán ACS, dựa vào bất thường trên ECG còn tùy vào trình độ của bác sĩ lâm sàng. thường độ nhạy khoảng từ 40–81% nhưng có thể dưới 20%.19–22,6 tuy nhiên độ nhạy tỷ lệ thuận với mức độ thiếu máu cục bộ, do đó phát hiện STEMI dễ hơn nhiều so với UA/ NSTEMI (độ đặc hiệu tương ứng 95% so với 35%). Trong khi thay đổi trên ECG gợi ý chẩn đoán thì không có bất thường trên ECG cũng không thể loại trừ ACS là nguyên nhân gây đau ngực. số bệnh nhân chẩn đoán cuối cùng là ACS dựa vào ECG ban đầu khoảng 1– 37%, trong khi ECG có thay đổi không đặc hiệu từ 3– 46%.^{1,4,20,25–28} đáng lo ngại là thực tế 24–63% bệnh nhân chẩn đoán cuối cùng không phải ACS  dù ECG ban đâu không hoản toàn bình thường

Việc làm hàng loại ECG giúp cải thiện độ nhạy và khả năng chẩn đoán ACS và nmct

Giá trị tiên lượng của ECG ban đầu ở bệnh nhân ACS cũng được nghiên cứu kỹ. Kết quả sau  cùng nặng ở những bệnh nhân ECG ban đầu bình thường hoặc không đặc hiệu rất may là rất thấp: 0- 1% và 0,6 – 6% đối với các biến chứng đe dọa đến tính mạng, tương ứng. Những bệnh nhân có ECG ban đầu nghi thiếu máu cục bộ thì kết cục tệ hơn. Một nghiên cứu cho thấy nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim sau 30 ngày là 5,5%, 10,5%, 9,4% và 12,5% đối với những bệnh nhân có ECG ban đầu

Chỉ có T đảo, chỉ ST chênh xuống, chỉ ST chênh lên và cả ST chênh lên kèm chênh xuống tương ứng.

Ngoài triệu chứng phù hợp kèm bất thường trên ECG, chẩn đoán nmct cần tăng 1 hoặc nhiều marker men tim. men tim thường làm là troponin I và T (TnI và Tn). Các phân tử Troponin liên kết với tropomyosin trong cơ do đó điều chỉnh co cơ thông qua tương tác với phức hợp actin / myosin. Các men này có độ nhạy gần 100%, do đó ưu tiên hơn CK-MB để chẩn đoán nhồi máu cơ tim. men tim tăng nghĩa là có hoại tử cơ tim, sẽ gặp trong STEMI và NSTEMI, không găp trong UA hay đau thắt ngực ổn định. Độ nhạy của TnT và TnI đối với NSTEMI đã được báo cáo ở mức 94% và 100%, tương ứng. vì phải mất 4-6h sau khởi phát triệu chứng men tim mới tăng nên cần làm men tim hàng loạt để phát hiện có hoại tử cơ tim. Các nguyên nhân khác không phải cấp cứu gồm suy thận, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim,… hoặc đe dọa tính mạng như suy tim sung huyết nặng, đụng dập tim, bệnh cơ tim takotsubo, xuất huyết nhện cũng dều có thể làm tăng troponin

Mức tăng men tim có liên quan đến nguy cơ tử vong hoặc MI cao hơn sau 48 giờ, 14 ngày và 30 ngày. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tử vong trong 42 ngày của bệnh nhân mắc UA / NSTEMI liên quan trực tiếp đến giá trị TnI ban đầu: 1% , 3,7% và 7,5% đối với TnI 0,4 ng / ml, 0,4 ng / ml và 9 ng / ml, tương ứng. Ngoài ra, giá trị của troponin trong 72h liên quan trực tiếp tới mức độ hoại tử cơ tim. Do đó, các troponin là công cụ chẩn đoán và tiên lượng quan trọng.

Trong khi đang đánh giá chẩn đoán, bs phải xác định được mức độ xử trí phù hợp cho bệnh nhân. Bệnh nhân không ổn định rõ ràng phải nhập viện nhưng những người lâm sàng ổn định nhưng có nguy cơ ACS nên theo dõi monitor liên tục. những bệnh nhân không có khả năng ACS có thể cho ra viện. Đối với những bệnh nhân chẩn đoán vẫn không chắc chắn. Bất kể trường hợp nào, bệnh nhân bị ACS thường được xử trí thuốc ngay tại cấp cứu. trái lại với bệnh nhân STEMI, mục tiêu là giải phòng động mạch vành bị tắc bằng tiêu sợi huyết hoặc can thiệp cơ học với PCI, những bệnh nhân UA / NSTEMI thường điều trị bằng thuốc, chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết, không có lợi thậm chí có hại cho nhóm bệnh nhân này. do đó, mục tiêu khôi phục cân bằng tưới máu bằng cách giảm nhu cầu oxy qua giảm tải khối lượng công việc cho cơ tim, tăng cung cấp oxy bằng cách ngăn sự hình thành huyết khói đang diễn ra (xem Bảng 2-3). tất cả các bệnh nhân nghi ngờ ACS nên cho thở oxy liên tục qua ngạnh mũi, nhai aspirin và NTG trừ khi có chống chỉ định cho tới khi xác định được nguyên nhân khác

Thuốc làm giảm nhu cầu oxy gồm nitroglycerin, beta- blockers, và mor-phine. Nitroglycerin làm giảm hồi lưu tĩnh mạch về, do đó giảm tiền tải và tác dụng giãn mạch vành.39 nó thường được cho ngậm dưới lưỡi nhưng cũng có thể tiêm tĩnh mạch. Nitroglycerin cũng làm giảm mức độ nặng và số cơn đau ngực

Table 2-3. điều trị UA/NSTEMI.

Phân tích tổng hợp của hơn 2000 bệnh nhân mắc MI cấp được cho dùng nitrat (nitroglycerin hoặc nitroprusside) cho thấy giảm đáng kể tình trạng bệnh so với giả dược, tuy nhiên cần thận trọng với nhồi máu thất phải, sốc tim hoặc hẹp động mạch chủ kèm theo

Thuốc chẹn beta là nền tảng điều trị ACS. Bằng cách giảm nhịp tim, huyết áp và khả năng co bóp thông qua việc can thiệp vào kích thích adrenergic, chúng làm giảm nhu cầu oxy của tim. Nhiều nghiên cứu đã đánh giá việc sử dụng sớm (trong vòng 12 giờ) ở bệnh nhân ACS cho thấy có kết quả tốt. tác dụng thấy ngay của dùng chẹn beta sớm như giảm đau ngực, kích thước ổ nhồi máu, tốc độ tái nhồi máu, sốc tim, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc vỡ thành tự do tâm thất. có tỷ lệ tử vong liên quan tới dùng chẹn beta sớm, dù nghiên cứu nhiều trong số đó là trước năm 1990 và tiến hành trên quần thể bệnh nhân không đồng nhất với các hội chứng mạch vành hỗn hợp. Theo dõi xa tỷ lệ tử vong dùng chẹn beta sớm sau ACS chủ yếu giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch. tốt nhất nên tránh dùng chẹn beta ở bệnh nhân mạch chậm, tụt áp hoặc có biểu hiện suy tim cấp. Các nghiên cứu cho thấy rằng thuốc chẹn beta an toàn dùng cho bệnh nhân COPD, ngay cả đợt cấp dù chỉ nên dùng loại chẹn beta chọn lọc trên tim, tránh dùng ở bệnh nhân có thể có đợt cấp kịch phát bệnh phổi. Nên chẹn beta người ta chống chỉ định với bệnh phổi mà dùng chẹn kênh canxi nondihydropyri-dine thay thế. Morphine sulfate khuyên nên dùng cho bệnh nhân đau ngực dai dẳng dù đã dùng nitroglycerin và beta-blocker vì đặc tính giải lo âu và giãn tĩnh mạch nhẹ năm 2005, nghiên cứu the Clopidogrel and Metoprolol  in  Myocardial  Infarction   Trial (COMMIT) được công bố, và nghi ngờ có nên dùng sớm chẹn beta tĩnh mạch hay không?

Không có trường hợp tử vong nào, tuy nhiên nhóm dùng chẹn beta có giảm kích thước ổ nhồi máu và giamr nhẹ tỷ lệ xuất hiện rung thất. tuy nhiên, nhóm này tỷ lệ sốc tim cao hơn, đặc biệt ở người cao tuổi, mạch nhanh và có bệnh COPD nhẹ. Những  bệnh nhân này cũng xuất hiện nhịp chậm, tụt áp và sung huyết phổi hơn so với nhóm không dùng chẹn beta. Do đó, nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng chẹn beta sớm ở bệnh nhân ACS là có vấn đề. chúng ta có thể giảm nhẹ nguy cơ bằng cách cho uống chẹn beta trong vòng 24h đầu. quá trình điều trị nên tốt nhất là đánh giá tình trạng bệnh nhân, xác định tình trạng sinh lý thích hợp và đưa ra liệu pháp ức chế beta thích hợp

Điều trị kháng tiểu cầu là điều trị chính trong UA / NSTEMI. Trong hơn 25 năm qua, aspirin, một chất ức chế không thể đảo ngược của việc tổng hợp thromboxane A2 nội bào, là thuốc kháng tiểu cầu được lựa chọn. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng aspirin sớm cho UA / NSTEMI, với liều từ 75 mg đến 324 mg bốn lần mỗi ngày, giảm đáng kể tỷ lệ nmct và tử vong cả tiên lượng gần lẫn xa. Các thienopyridine, clopidogrel và ticlopidine, đối kháng với thụ thể ADP trên bề mặt tế bào. clopidogrel Nhìn chung được ưa chuộng hơn ticlopidine vì tác dụng phụ ít hơn và dùng sớm có cải thiện tiên lượng gần và xa cho những bệnh nhân mắc UA/NSTEMI. với bệnh nhân phải PCI, dùng clopidogrel liều tải cao 600 mg chỉ cần 2 giờ để đạt được hiệu quả ức chế tiểu cầu đầy đủ, trong khi liều tải 300 mg có thể cần tới 15 giờ để đạt hiệu quả tối đa. Vì chảy máu, bao gồm chảy máu liên quan đến CABG (nhưng không đe dọa đến tính mạng ) tăng lên đáng kể khi sử dụng đồng thời aspirin và clopidogrel, khuyến cáo rằng clopidogrel nên dùng chậm lại nếu CABG khẩn cấp.

Các chất ức chế Glycoprotein IIb / IIIa, nhóm thuốc kháng tiểu cầu thế hệ 3, hoạt động bằng cách ức chế thụ thể gly-coprotein IIb / IIIa có trên màng tế bào tiểu cầu. sử dụng abciximab và eptifibatide ở bệnh nhân PCI bao gồm cả UA/NSTEMI giảm đáng kể biến chứng tim mạch. Abciximab giảm tỷ lệ tử xong sau này nhưng khong có ưu điểm nào nếu dùng nó cho bệnh nhân UA/ NSTEMI không can thiệp mạch. Tirofiban và eptifi batide có lợi với bệnh nhân UA / NSTEMI, trước khi PCI hoặc là một phần của phương pháp điều trị không xâm lấn. Lamifiban có kết  quả còn nhiều tranh cãi. 1 nghiên cứu phân tích tổng hợp của tất cả các bệnh nhân mắc UA / NSTEMI cho thấy cải thiện tiên lượng đáng kể khi dùng thuốc ức chế glycoprotein với bệnh nhân nguy cơ cao, đặc biệt nhóm bệnh nhân tiểu đường, TIMI trên 3, troponin tăng cao (Bảng 2-4) . ỏe bệnh nhân có điều trị xâm lấn, có lợi khi dùng cả trước hay sau PCI. các nghiên cứu đánh giá thời gian tối ưu để sử dụng thuốc ức chế glycoprotein đã cho thấy sự vượt trội có thể có

Table 2-4. TIMI risk score for UA/NSTEMI.

khi dùng tại thời điểm PCI nhưng vấn đề này chưa được cứu kỹ.101,102 Dù vậy hồi cứu lại các nghiên cứu này, họ chỉ dựa trên thực tế là ít biến chứng chảy máu để chứng  minh hiệu quả của thuốc, do đó khi chọn thuốc nên cân nhắc lợi ich/nguy cơ của thuốc và cá thể hóa điều trị

Điều trị chóng đông là điều trị chính kết hợp với kháng tiểu cầu ở bênh nhân UA / NSTEMI, vì tác dụng lên tiểu cầu tác động vào dòng thác đông máu. Heparin không phân đoạn (UFH) ức chế yếu tố Xa và yếu tố hòa tan IIa thông qua kháng thrombin (antithrombin III) với mức độ ngang nhau. Mặc dù các nghiên cứu đơn lẻ có sự khác biệt nhỏ về thời gian, liều lượng và cách dùng UFH, bolus và truyền liên tục dưới hướng dẫn của nồng độ aPTT cho thấy lợi ích trong thời gian đầu ở những bệnh nhân UA / NSTEMI. aspirin khi dùng đồng thời, dường như co nguy cơ thiếu máu cục bộ tái phát khi ngừng UFH ở bệnh nhân không có aspirin bảo vệ. heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ức chế chọn lọc yếu tố Xa hơn IIa, do đó đáng tin cậy hơn, không cần phải điều chỉnh theo theo aPTT. Ba LMWH là nadroparin, dalteparin và enoxaparin, đã được nghiên cứu như là lựa chọn thay thế cho UFH, và có sự khác biệt về dược lý và lâm sàng giữa ba thuốc này. Enoxaparin đã được chứng minh ưu điểm vượt trội so với UFH trong khi dalteparin và nadropin có thể chấp nhận được. Hơn nữa,  chỉ enoxaparin có lợi khi theo dõi lâu dài. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu cho thấy ưu điểm của enoxaparin lại làm trong thời đại trước khi sử dụng stent thường xuyên và có các thuốc ức chế glycopro-tein. các nghiên cứu sau này so sánh UFH với enoxaparin khi có các thuốc ức chế glycoprotein.

Cho thấy lợi ích ít rõ ràng hơn dù vẫn duy trì ưu điểm vượt trội so với UFH. không có lợi khi sử dụng kéo dài bất kỳ loại heparin nào. nguy cơ chảy máu nhỏ tăng đáng kê với tất cả LMWH so với UFH, đặc biệt với hiệu quả vượt trội đã được chứng minh của enoxaparin. LMWH bị hạn chế ở bệnh nhân suy thận hoặc quá thừa cân

Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTI) hoạt động độc lập với antithrombin III để làm bất hoạt cả yếu tố hòa tan và yếu tố IIa gắn với fibrin. Hai loại DTI, là hirudin và bivalirudin được nghiên cứu nhiều nhất thấy ưu điểm hơn chút so với UFH ở bệnh nhân UA/NSTEMI nhưng đa số các nghiên cứu này làm trước khi sử dụng stent và thuốc ức chế glycoprotein IIb / IIIa thường xuyên, chủ yếu liên quan tới các bệnh nhân sẽ có chiến lược can thiệp sớm. vì hirudin làm tăng nguy cơ xuất huyết trong khi bivalirubin nguy cơ thấp hơn đáng kể, việc bổ sung các thuốc ức chế glycoprotein IIb / IIIa kèm theo làm tăng biến chứng chảy máu tương tự với những bệnh nhân đang dùng UFH, trong khi tỷ lệ chảy máu thấp hơn với bivalirudin, có thể mất hiệu quả của bivalirudin khi không có thuốc ức chế glycoprotein. Fondaparinux, một chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa, gần đây đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương so với enoxaparin, giảm nguy cơ chảy máu ở nhóm bệnh nhân UA / NSTEMI. ngày nay sử dụng kết hợp kháng tiểu cầu kèm chống đông đang tăng gấp bội, dù hi vọng cải thiện và chống thiếu máu cục bộ nhưng phải luôn đánh giá nguy cơ chảy máu

References

1    Pope JH, Ruthazer R, Beshansky JR, et al. Clinical features of emergency department patients present-ing with symptoms suggestive of acute cardiac isch-emia: A multicenter study. J Thromb Thrombolysis. 1998;6(1):63– 74.

2    Storrow AB, Gibler WB. Chest pain centers: diagno-sis of acute coronary syndromes. Ann Emerg Med. 2000;35:449– 461.

3    Ringstrom E, Freedman J. Approach to undifferenti-ated chest pain in the emergency department: a review of  recent medical literature and published practice guidelines. Mt Sinai J Med. 2006;73(2):499–505.

4    Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med. 1985;145(1):65–69.

5    Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, et al. American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; Society of Chest Pain Centers. Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction in the emergency department. Ann Emerg Med. 2005;46(2):185–197.

6    Goodacre S, Locker T, Morris F, et al. How use-ful are clinical features in the diagnosis of acute, undifferentiated chest pain? Acad Emerg Med. 2002;9(3):203–208.

7    Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, et al. Clinical char- acteristics and natural history of patients with acute myocardial infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol. 1987;60:219–224.

8    Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000;342:1163–1170.

9    Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, et al. The ratio- nal clinical examination. Is this patient having a myocar- dial infarction? JAMA. 1998;280(14):1256-1263.

10  Tierney WM, Roth BJ, Psaty B, et al. Predictors of myocardial infarction in emergency room patients. Crit Care Med. 1985;13(7):526–531.

11  Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest  pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294(20):2623– 2629.

12  Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med. 2003;139:979–986.

13  Shry EA, Dacus J, Van De Graaff E, et al. Usefulness of the response to sublingual GTN as a predictor of