Những khúc mắc trong thực hành tim mạch lâm sàng

Phần I: Case lâm sàng

Bệnh nhân nam 46 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực. cơn đau xuất hiện 4h trước khi ông bê thùng đồ, kéo dài tới bây giờ, cơn đau như bóp nghẹt vùng giữa xương ức, lan lên vai trái khi hít sâu vào, không thay đổi khi đi lại, nhấc tay lên hay nuốt vào. ông cảm thấy khó thở và buồn nôn, có vã mồ hôi 20 phút đầu khi xuất hiện cơn đau ngực. dùng ibuprofen không đỡ nên ông quyết định tới viện tiền sử bị HIV và THA, bỏ dùng thuốc điều trị 1 năm nay.

CD4 cách đây 1 năm khoảng 500. ông có hút thuốc 1 bao mỗi ngày và dùng cocaine 10 năm nay dù 1 tuần nay không dùng cocaine. cách đây 6 tháng ông có nhập viện vì đau ngực nhưng test gắng sức âm tính tại thời điểm đó lúc vào nhiệt độ 37°C, mạch 90. thở 20 l/p. huyết áp 180/110 mmHg, sp02 98%. khám tim phổi bình thường trừ đau chói ở ngực trái khi hít sâu vào. ấn thành ngực đau nhẹ. tĩnh mạch cổ bình thường, không có phù ngoại vi. khám lúc nghỉ hoàn toàn bình thường. ECG nhịp xoang, LVH và T dẹt lan tỏa các chuyển đạo trước tim. XQ phổi bình thường

Phần II: Thảo luận

Dr Peter Rosen: Chúng ta luôn được dạy rằng phần quan trọng nhất của việc đánh giá đau ngực do thiếu máu cục bộ là tiền sử. Tuy nhiên, trong 30 năm tôi đã cố gắng phân biệt triệu chứng đau ngực do thiếu máu cục bộ với đau do bệnh cơ xương khớp hay bệnh đường tiêu hóa. Bạn có manh mối nào giúp tôi không hay đó chỉ là cái nằm trên sách vở?

Dr David Brown: Tôi không nghĩ rằng sẽ có câu trả lời thỏa mãn cho bạn. mỗi người chúng ta có thể mô tả về cơn đau ngực điển hình cho tất cả các nguyên nhân trên nhưng luôn có sự chồng chéo giữa các triệu chứng lâm sàng do đó rất khó chỉ dựa vào bệnh sử để loại trừ hội chứng vành cấp (ACS) như ở bệnh nhân này.

PR: Bạn có nghĩ rằng bệnh sử cơn đau ngực xuất hiện khi đang bê đồ như bệnh nhân này liệu có gợi ý đáng kể nào không?

DB: Nếu bạn có thêm tiền sử như việc sử dụng cơ bắp hay cử động của cánh tay có thể làm dịu cơn đau không thì sẽ tốt hơn. nhưng tôi không nghĩ có ích nhiều trong việc phân biệt

PR: Tiền sử nghiện ma túy khiến tôi ít nghi ngờ hơn đây là cơn đau do thiếu máu cục bộ. Khi tôi có tiền sử sử dụng cocaine ở một bệnh nhân khai rằng 1 tuần qua đã không dùng thì tôi nghĩ đây là đau thành ngực hơn là đau do thiếu máu cục bộ. Có cách nào để bạn phân biệt những nguyên nhân này chỉ với tiền sử hay phải làm thêm xét nghiệm?

Dr Shamai Grossman: Bệnh nhân bị đau ngực lại dùng cocaine luôn làm tôi lo lắng vì tôi thấy họ có nhiều triệu chứng không điển hình. Những bệnh nhân này bị đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. khi họ nói với tôi rằng họ sử dụng cocaine, tôi có xu hướng không tin từ 1 tuần nay. Tôi chỉ đơn giản cho rằng bệnh nhân thực sự đã sử dụng cocaine rất gần đây, có khả năng trong vòng 24 giờ qua. Một khi tôi giả định điều này, tôi vẫn cho rằng cơn đau ngực là do nguyên nhân tim mạch tới khi chứng minh được do nguyên nhân khác

PR: Bệnh nhân này tiền sử bị HIV, tôi không nghĩ HIV gây bệnh tim thiếu máu cục bộ. Liệu điều này có đúng?

SG: HIV có thể gây bệnh cơ tim giãn, dù nó không phải bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, 1 số thông tin gần đây có vẻ như tỷ lệ mắc bệnh mạch vành tăng với chất ức chế protease và bệnh nhân HIV có khả năng có các yếu tố nguy cơ tim mạch hơn người bình thường.^1–9 Tất cả những điều này đòi hỏi phải tầm soát kĩ khi phân loại ở những bệnh nhân này

PR: Số lượng CD4 năm ngoái gợi ý gì?

Dr Ted Chan: Nó gợi ý năm ngoài có vẻ như bệnh nhân không có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn liên quan HIV, nhưng do bỏ thuốc điều trị nên khó nói hiện tại miễn dịch của bệnh nhân có tốt hay không

PR: Về test gắng sức âm tính 6 tháng trước thì sao?

SG: Cũng như việc sử dụng cocaine, tôi cũng sẽ nghĩ khi bệnh nhân nói 6 tháng trước test gắng sức âm tính. Giá trị của test gắng sức trong vòng 6 tháng vẫn còn gây tranh cãi. dù 1 số nghiên cứu cho rằng tin được giá trị này trong vòng 1 năm rưỡi tới 3 năm sau. Tuy nhiên, test gắng sức trước và sau khi làm xác định nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ tim

PR: Đây là loại bệnh nhân rất hay gặp ở cấp cứu và thường bác sĩ tim mạch sẽ không nhận.. bạn sẽ làm gì lúc này?

DB: Cho làm ECG, bệnh sử không giúp chẩn đoán hay có dấu hiệu tim mạch. hiện tại sẽ cho làm men tim và đánh giá cẩn thận ECG. có 1 số khuyến cáo cho rằng sẽ loại trừ bệnh tim mạch trong vòng 6-8h nếu men tim làm 2 lần âm tính ở bệnh nhân đau ngực có dùng cocaine

SG: có 2 nghiên cứu về test gắng sức ở bệnh nhân dùng cocaine, vào vì đau ngực, cho thấy không giá trị gì với bệnh nhân mới sử dụng cocaine trong 1 tuần đầu. trường hợp bệnh nhân này, chúng ta không tiến hành test gắng sức khi đang theo dõi tại viện. ở bệnh nhân nguy cơ cao dựa vào tiền sử và ECG gợi ý thiếu máu cục bộ, chúng ta sẽ cho chụp mạch. nếu nguy cơ thấp tôi sẽ cho chụp CT

PR: tôi đoán bạn sẽ cho chụp XQ phổi nếu có phải đau kiểu màng phổi. bạn sẽ làm lại CD4?

TC: tôi sẽ không làm CD4, trừ khi có triệu chứng nghi bội nhiễm vi khuẩn, vì không ích gì trong tình huống cấp cứu.

PR: vì có đau kiểu màng phổi, bạn sẽ tiếp cận hướng tắc mạch phổi (PE)?

TC: đúng, có biểu hiện đau màng phổi ở bệnh nhân này nhưng lại không có biểu hiện hô hấp, sp02 bình thường. trừ khi có thêm tiền sử nằm bất động, chấn thương hay điều gì đó tương tự, còn không tôi sẽ cho rằng bệnh nhân này nguy cơ PE thấp, có lẽ tôi sẽ sàng lọc thêm bằng D-dimer

PR: rõ ràng bạn không thể cho 100% bệnh nhân tới khám cấp cứu nhập viện hết được, trừ khi họ có thay đổi động học men tim hoặc ECG?

SG: ở bệnh nhân nguy cơ thấp (1 tuần qua không dùng cocaine) tôi có thể cho làm men tim hàng loạt cách nhau 6h và nếu chúng âm tính, và nếu bệnh nhân hết đau, ECG không thay đổi tôi có thể cho anh ta về nhà. sẽ hẹn theo dõi và làm test gắng sức sau 1-2 tuần.

PR: Tôi đọc 1 số tài liệu nói rằng những bệnh nhân này dường như tăng tỷ lệ mắc bệnh mạch và không đáp ứng với liệu pháp tái tưới máu do nmct gây ra bởi cocaine. Điều này khiến tôi hoang mang không biết nên tiếp cận những bệnh nhân này như thế nào? Họ có cần đặt stent không, hay sẽ tốt hơn  nếu dùng thuốc giãn mạch như chẹn kênh canxi?

SG: Mặc dù cocaine làm tăng tốc độ xơ vữa thành mạch nhưng nếu những bệnh nhân này bị nmct, nhiều khả năng là do co thắt mạch vành hơn là do huyết khối. Khi do co thắt mạch vành thì đặt stent không tác dụng gì. Trong trường hợp cấp cứu, chúng tôi thường sử dụng nhóm benzodiazepin là thuốc đầu tay. Tuy nhiên nếu ECG gợi ý nmct cấp, chúng tôi vẫn dùng tiêu sợi huyết và can thiệp mạch vành vì bạn không thể giải thích rõ dù nguyên nhân là do co thắt mạch hay xơ vữa động mạch. Vì lý do đó, bạn nên cho bệnh nhân chụp mạch, nếu do co thắt mạch vành bạn có thể điều trị mà không khiến bệnh nhân phải nguy hiểm khi đối mặt với biến chứng của việc dùng tiêu sợi huyết

PR: Bạn có kinh nghiệm gì về tình huống như này?

TC: Bs tim mạch chỗ tôi đòi đưa lên phòng can thiệp ngay nhưng tôi nghĩ đó là vấn đè nhạy cảm

PR: Còn thay đổi không đặc hiệu trên ECG? dễ nhận ra nó bất thường nếu nó mới xuất hiện, nhưng trường hợp này đã có ECG thay đổi thời gian dài, chúng ta không thể biết bất thường này mới hay cũ, tiền sử THA nên LVH với những thay đổi trên ECG cũng khó chắc điều gì liệu có an tâm với ECG này nếu men tim không tăng?

SG: Ở bệnh nhân có tiền sử không đặc hiệu, ECG không đặc hiệu không có sự thay đổi khi làm lại kèm làm men tim hàng loạt có vẻ có ưu điểm hơn nhiều. Nếu làm lại ECG có sự thay đổi, tôi sẽ lăn tăn hơn về thiếu máu cục bộ cơ tim. Mặt khác nếu ECG không thay đổi, tôi có thể yên tâm triệu chứng của bệnh nhân ít có khả năng do thiếu máu cục bộ cơ tim

PR: Nhiều bệnh nhân thường không chỉ hít cocaine mà còn tiêm chích thuốc tĩnh mạch, bạn có chắc đã không bỏ sót viêm nội tâm mạc?

SG: Viêm nội tâm mạc phải luôn nằm trong chẩn đoán phân biệt của bạn, đặc biệt ở bệnh nhân có khả năng tiêm chích. Trừ khi có những thông tin khác gợi ý về viêm nội tâm mạc, chẳng hạn như kèm sốt, tiếng thổi, xuất huyết mảnh vụn hoặc giãn mao mạch sẽ hướng tới viêm nội tâm mạc, còn không tôi sẽ không nghĩ tới chẩn đoán này. Tuy nhiên, siêu âm tim không phải là thăm dò không hợp lý để giúp tìm nguyên nhân đau ngực. người ta có thể đánh giá các van và chuyển động các thành có tim cùng 1 lúc, nên nó rất có ích

PR: Với bệnh nhân dùng cocaine, liệu aspirin, chẹn beta hay chống đông liệu có an toàn không?

TC: Aspirin rẻ tiền và ít khi có hại với bất kỳ bệnh nhân nào, kể cả bệnh nhân dùng cocaine. chẹn beta tùy vào việc bệnh nhân này dùng cocaine bao lâu rồi vì liên quan tới kích thích alpha làm tăng huyết áp. Với thuốc chống đông, phụ thuộc vào bạn có phân loại bệnh nhân này mắc ACS hay không. Xác suất càng cao thì càng có lý do dùng chống đông. với bệnh nhân nguy cơ thấp, tôi sẽ bắt đầu dùng thuốc ức chế glycoprotein 2b / 3a hoặc heparin.

DB: Tôi muốn nhắc lại rằng bệnh nhân đau ngực dùng cocaine nên tiếp cận như với mọi bệnh nhân khác tiếp cận và xử trí đựa vào tiền sử, ECG và thay đổi động học men tim

Case resolution

Bệnh nhân được ở lại theo dõi và loại trừ nmct dựa vào troponin âm tính. ECG không có thay đổi. bệnh nhân được test gắng sức sau đó phát hiện cơn đau ngực tái phát kèm T đảo ở chuyển đạo bên. Được chụp vành thấy xơ vữa động mạch lan tỏa nhẹ và tắc nặng ở nhánh trái. Sau đặt stent ra viện 2 ngày sau đó trong tình trạng ổn định

Phần III: khái niệm

Tổng quan

Đau ngực là một trong bốn nguyên nhân làm bệnh nhân hay vào cấp cứu nhất. gần 20% số bệnh nhân đau ngực không do nguyên nhân từ tim (thiếu máu cục bộ hoặc nmct). Đau ngực có thể do nhiều bệnh lý nghiêm trọng và đe dọa tính mạng. do đó, đánh giá ngay bệnh nhân đau ngực phải loại trừ các bệnh lý nguy hiểm nhất. Để làm  điều này cần tiếp cận hệ thống để tránh bỏ sót các chẩn đoán chính nào. Chẩn đoán nguy hiểm cần nhớ vài chẩn đoán dễ nhớ: hội chứng mạch vành cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực không ổn định), bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, chèn ép tim và vỡ thực quản là những chẩn đoán nguy hiểm nhất với các cơn đau ngực. Đánh giá bệnh nhân đau ngực nên cân nhắc từng chẩn đoán này. cần hỏi kĩ bệnh sử và khám, đánh giá các yếu tố nguy cơ để đánh giá và quyết định điều trị cho từng bệnh nhân tiếp cận ban đầu

Nên đánh giá hệ thống và xét nghiệm dựa trên nguyên nhân, tiền sử và thăm khám hội chứng vành cấp (ACS)

ACS là cái đầu tiên nghĩ tới với bệnh nhân đau ngực. tỷ lệ bỏ sót nmct ở cấp cứu khoảng 2.1% và hậu quả rất nghiêm trọng, cả về tính mạng bệnh nhân lẫn góc độ pháp lý. Do đó cân nhắc thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim luôn phải cố trong đầu khi đánh giá bệnh nhân bị đau ngực.

Tiền sử và khám cẩn thận sẽ giúp đánh giá bệnh nhân có khả năng bị ACS hay không. Đau ngực lan lên vai phải, tay trái hoặc cả 2 tay có nguy cơ cao nmct. tiền sử nmct cũ, vã mồ hôi, tiếng s3, buồn nôn và nôn, tụt huyết áp, rales phổi làm tăng nguy cơ bị MI. đau ngực nặng lên khi thay đổi tư thế hoặc cảm giác đau chói thường nguy cơ MI thấp hơn. trong các nghien cứu trước đay, đau ngực thời gian rất ngắn thường nguy cơ biến cố tim mạch rất thấp. Ngoài ra, đau thành ngực không loại trừ nguyên nhân do tim, bao gồm MI cấp. trong 1 nghiên cứu 7% bệnh nhân MI cấp có đau thành ngực nguy cơ bệnh mạch vành thường giúp phân biệt bệnh nhân nguy cơ cao hay thấp tại cấp cứu. trong khi các yếu tố nguy cơ truyền thống như tiểu đường, THA, tuổi cao, giới nam, tăng lipid máu, hút thuốc hoặc tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch thường là nguy cơ của bệnh mạch vành ở bệnh nhân vào cấp cứu. ACC/AHA khẳng định yếu tố quan trọng nhất với nguy cơ mắc ACS là bệnh sử hiện tại, vượt xa giá trị dự đoán của các yếu tố nguy cơ tim mạch

Khám lâm gồm vã mồ hôi, tiếng s3, rales phổi đều không đặc hiệu, không quá nhạy với nmct cấp. tuy nhiên, với tiền sử của bệnh nhân làm tăng khả năng mắc MI. Khám kĩ ở bệnh nhân MI cấp để loại trừ các biến chứng cấp của MI (vỡ van tim, suy tim sung huyết cấp), hoặc các chẩn đoán không phải MI khác. Vỡ thực quản, chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực và lóc tách đmc đều có thể khám, có các dấu hiệu thực thể khác với MI cấp

Lóc tách đm chủ

Lóc tách đm chủ ít gặp hơn MI cấp hoặc đau thắt ngực không ổn định, nhưng bs cấp cứu cần cảnh giác với bệnh lý này. Có sự chồng chéo triệu chứng lâm sàng với thiếu máu cơ tim, nhưng có 1 số yếu tố giúp tăng nghi ngờ lóc tách động mạch chủ cấp. Đau ngực là triệu chứng hay gặp nhất của lóc tách đmc cấp dù mô tả đau như xé làm tăng khả năng lóc tách đm chủ hơn. đau đột ngột khi khởi phát và nhanh chóng đạt cường độ tối đa cũng liên quan tới lóc tách động mạch chủ. đau như xé ở sau lưng hoặc liên sườn thường lóc tách đmc đoạn xuống trong khi đau vùng cổ hoặc hàm có thể lóc tách đoạn quai đmc, đoạn cánh tay đầu. Đau vùng trước ngực có thể đau do lóc phần gốc hoặc đoạn lên của quai đmc Một số triệu chứng khác phụ thuộc vào vị trí và mức độ lóc rộng gồm: triệu chứng thần kinh giống như đột quỵ, đau sườn, ngất và rối loạn ý thức. tỷ lệ nam mắc nhiều hơn nữ, đặc biệt sau sử dụng cocaine. Cuối cùng, có mối liên quan của lóc tách động mạch chủ với bệnh mô liên kết di truyền như hội chứng Marfan và hội chứng Ehlers- Danlos, gặp ở gần 5% bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ cấp tính. Mang thai, giang mai và van động mạch chủ 2 mảnh cũng liên quan đến lóc tách động mạch chủ. Khám thực thể đôi khi thấy sự khác nhau giữa mạch giữa 2 chi trên và 2 chi dưới. chênh huyết áp từ 20 mmHg trở lên giữa 2 tay có liên quan tới lóc tách động mạch chủ. Tăng huyết áp gặp ở gần 1 nửa số trường hợp. tụt huyết áp ở bệnh nhân lóc tách đmc thường tiên lượng xấu do kèm biến chứng khác như MI thành dưới, chèn ép tim hoặc giảm thể tích. 20% số bệnh nhân có triệu chứng như đột quỵ với yếu chi, dị cảm hoặc rối loạn ý thức. 1 biến chứng khác như khó thở, thổi tâm trương mới xuất hiện, nói khàn hoặc nuốt khó

Tắc mạch phổi

Do khó chẩn đoán nên nó vẫn luôn nằm trong chẩn đoán phân biệt. các triệu chứng thường gặp gồm khó thở (60, 79%) và đau ngực (17, 64%). không có triệu chứng nào đặc hiệu với PE, ngoài ra có thể ngất, đánh trống ngực, mạch nhanh, thở khò khè, ho, co giật, sốt, phù chi dưới,vã mồ hôi và tím tái khám bệnh nhân PE có thể có sốt, mạch nhanh, tiếng s2 rõ, tiếng thổi mới hoặc S3 / S4. Ngoài ra, rối loạn nhịp , đặc biệt loạn nhịp nhĩ, PAC có thể có. có nhiều yếu tố nguy cơ trong tiền sử với bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc PE; các yếu tố huyết học như protein C, protein S, antithrombin III, hoặc yếu tố V Leiden; đột biến gen prothrombin 2010; và một loạt các yếu tố linh tinh ít phổ biến hơn.Các yếu tố nguy cơ được công nhận gồm bất đọng, tiền sử phẫu thuật, chấn thương, tiền sử ung thư, sử dụng hormone estrogen, mang thai và giai đoạn sau sinh.

Sử dụng đánh giá các yếu tố nguy cơ kèm tiền sử và khám, 1 loạt thang điểm đã ra đời. dù không có thang điểm nào hoàn hảo nhưng có thể hỗ trợ trong việc ra quyết định ban đầu. thang điểm hay dùng nhất là thang điểm Well, chỉ định khi có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây: dấu hiệu / triệu chứng lâm sàng của DVT, nhịp tim trên 100 nhịp mỗi phút, nằm bất động, tiền sử DVT / PE, ho ra máu, bệnh lý ác tính. thang điểm khác là Geneva sửa đổi (RGS) . RGS chỉ định cho bất kỳ trường hợp nào sau đây: 65 tuổi, DVT hoặc PE trước đó, phẫu thuật lớn hoặc gãy chi dưới trong vòng một tháng, bệnh ác tính trong năm qua, đau chi dưới 1 bên, ho ra máu, nhịp tim nhanh và đau ở chi dưới khi sờ nắn tĩnh mạch sâu hoặc phù 1 bên. cả 2 thang điểm đều xác định nguy cơ thấp, trung bình hay cao của huyết khối dựa trên tổng điểm. ngoài ra có thể kết hợp với xn như D-dimer để hỗ trợ chẩn đoán

Với bệnh nhân nguy cơ rất thấp cần làm đánh giá thêm thang điểm để loại trừ tắc mạch phổi như Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) gồm 8 tiêu chuẩn: tuổi ,50, mạch ,100 bpm, SaO2 . 94%, không phù chân 1 bên, không ho máu, không có chấn thương hay phẫu thuật gần đây, không có tiền sử DVT hay PE, không sử dụng hormon. trong nghiên cứu đa trung tâm gần đây, đánh giá theo thang điểm PERC rule (PERC nega-tive)liên quan tới khả năng PE thấp và khả năng tắc do huyết khối tĩnh mạch , 2%.46

Tràn khí màng phổi áp lực

Tràn khí màng phổi áp lực là nguyên nhân đe dọa tính mạng ở bệnh nhân đau ngực. tiền sử có chấn thương hoặc các vấn đề hô hấp liên quan. tiền sử có tắc nghẽn đường thở (vd hen, COPD) hoặc thở máy áp lực dương (ví dụ , phẫu thuật gần đây, v.v.) rất quan trọng trong việc xác định có nên theo đuổi chẩn đoán này hay không. XQ phổi hoặc thăm dò khác không nên vội làm do có thể làm mất thời gian xử trí ngay lập tức. nghe phổi sẽ thấy âm thở giảm bên bệnh, tăng rung thanh hoặc rõ vang bên bị, khí quản sẽ lệch sang bên đối diện. siêu âm đâu giường có độ nhạy và đặc hiệu tuyệt vời. CT nhạy hơn XQ phổi trong phát hiện tràn khí màng phỏi lượng ít

Chèn ép tim

Chèn ép tim là nguyên nhân khác cần lưu ý. tiền sử bao gồm hỏi tràn dịch màng ngoài tim, tăng ure, bệnh ác tính, HIV, lao và các bệnh lý khác, các can thiệp thủ thuật như đặt máy tạo nhịp, CVC, chấn thương, phẫu thuật lồng ngực có thể tiến triển nhanh tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim.⁵⁰ phải hỏi tiền sử dùng chống đông và kháng tiểu cầu, đặc biệt tràn dịch màng tim nghi do xuất huyết tự nhiên. lưu ý sụt cân, mệt mỏi, vã mồ hôi đêm hoặc triệu chứng gợi ý bệnh thấp hoặc bệnh mô liên kết.⁴⁹ triệu chứng đặc hiệu gợi ý chèn ép tim gồm khó thở, khó thở khi gắng sức, mạch nhanh, thở nhanh

Khám có thể có vã mồ hôi, mạch nhanh, thở nhanh, phổi thô. tam chứng Beck gồm tăng JVP, tụt áp và tiếng tim mờ. Tam chứng này gặp trong tràn dịch màng ngoài tim, thường gặp do thuốc hơn là nguyên nhân chấn thương.^49,52 mạch đảo thường gặp trong chèn ép tim. trong chèn ép tim nặng, mạch có thể mất khi hít vào. khi nghe, có sự khác nhau giữa tiếng đầu tiên korotkoff khi huyết áp tâm thu và khi nó ổn định là mạch đảo. trên 10mmHg là bất thường.⁴⁹ siêu âm tim tại giường giúp xác nhận có tràn dịch hay chèn ép tim. sinh lý bệnh đáp ứng với chèn ép tim là mạch nhanh nhưng trước lúc ngưng tim lại xuất hiện mạch chậm. phải can thiệp ngay để giảm áp lực khoang ngoài màng tim để cứu bệnh nhân

Vỡ thực quản

Nguyên nhân hay gặp nhất của vỡ thực quản là do thầy thuốc, do nội soi hoặc các thủ thuật khác. Hội chứng Boerhaave do nôn nhiều lần gặp trong khoảng 15% các trường hợp vỡ thực quản, sau đó là do độc chất nuốt phải và chấn thương xuyên thấu. Các dấu hiệu của vỡ thực quản gồm đau thượng vị hoặc đau ngực dữ dội sau nôn nhiều hoặc nôn mạnh. Các nguyên nhân khác như gần đây sinh con, nâng vật nặng, chấn thương bụng kín hoặc ho mạnh. 1 số bệnh nhân sẽ có sốt, đau lan ra sau lưng, lên vai hoặc cổ. Một số bệnh nhân sẽ gặp khó khăn trong việc nói, hoặc nuốt. bệnh lý thực quản trước đây, ung thư hoặc xạ trị cũng có thể khiến bệnh nhân bị vỡ thực quản.

Nhiều triệu chứng không đặc hiệu với vỡ thực quản  như sốt, thở nhanh, mạch nhanh, tràn khí dưới da là lưu ý khi đánh giá. tràn khí dưới da là đấu hiệu đặc trưng nhưng phải mất vài giờ mới tiến triển. tụt áp có thể là dấu hiệu sốc nhiễm trùng do viêm trung thất và tiên lượng  xấu. tiếng cọ màng tim xảy ra với mỗi nhịp đập của tim là cách nhận biết khác với khí phế thũng ở trung thất

Test dùng với bệnh nhân đau ngực

Khi chẩn đoán ban đầu được thiết lập, bước kế tiếp là test để chẩn đoán. hầu hết với mọi bệnh nhân đau ngực, đầu tiên nên làm là ECG và XQ phổi

ECG

ECG đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán STEMI và NSTEMI của hội chứng vành cấp cũng như cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao. ECG của bệnh nhân STEMI cần xử trí nhanh với tiêu sợi huyết hoặc PCI. Do đó, ECG nên làm ngay trong vòng 10 phút bệnh nhân tới cấp cứu, ECG cũng giúp ra chỉ định ban đầu trong vòng 5 phút đầu tiên đánh giá bệnh nhân

ECG cũng giúp khu trú vị trí STEMI cấp. các vùng liên  quan gồm thành dưới, thành trước, thành sau, thành bên hoặc vách liên thất. Ngoài ra, ST chênh xuống ở các chuyển đạo bên phải (V1-V3) hoặc ST chênh lên ở điện cực chuyển đạo sau có thể phát hiện nmct thành dưới cấp. việc mắc các chuyển đạo đặc biệt này có thể xác định nhồi máu thất phải kèm theo, tăng nguy cơ biến chứng như tụt huyết áp (Đặc  biệt nếu sử dụng nitroglycerin)

ECG có ST chênh xuống hoặc chênh lên thoáng qua cần phải xử trí ngay, cân nhắc chụp mạch PCI sớm. T đảo cũng là dấu hiệu của thiếu máu cơ tim hoặc NSTEMI, cần xử trí tích cực hơn. Ngoài ra, STD các chuyển đạo, và STE ở aVR có thể là gợi ý tắc nhánh động mạch chính trái. T đảo và T 2 pha  ở V2-V4 đôi khi gọi hội chứng Wellens cho thấy tắc đầu gần nhánh LAD (nhánh xuống trước trái) làm ECG hàng loạt giúp chẩn đoán ACS và tăng độ nhạy của chẩn đoán. đặc biệt với bệnh nhân nặng hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng, hoặc đau ngực dai dẳng và có triệu chứng thiếu máu cục bộ khác

ECG cũng giúp chẩn đoán nguyên nhân không phải ACS khác. ST chênh lên lan tỏa và PR chênh xuống gợi ý viêm màng ngoài tim cấp, trong khi điện thế thấp và luân phiên điện thế gợi ý tràn dịch màng ngoài tim và có thể có chèn ép tim. lóc tách đmc có thể liên quan tới STEMI cấp khi ảnh hưởng tới động  mạch vành. STEMI kèm theo lóc tách có thể xảy ra với RCA do đó có thể xuất hiện STEMI thành dưới. Tắc mạch phổi liên quan tới thay đổi lớn trên ECG dù độ đặc hiệu kém. Ở bệnh nhân có thể bị PE, dạng S1Q3T3 thấy ở bệnh nhân có hoặc không bị PE. thay đổi khác trên ECG gồm nhanh xoang, thay đổi ST-T, RBBB, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ cũng có thể gặp trong PE cấp

XQ phổi

XQ phổi là thăm dò thứ 2 thường làm với bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu. có thể phát hiện nguyên nhân do phổi hoặc không do phổi như tràn khi màng phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi hoặc các bất thường ở trung thất khác. XQ nằm ngửa nhạy và đặc hiệu thấp hơn XQ đứng thẳng

Vỡ thực quản có thể có tràn dịch màng phổi (thường bên trái), tràn khí trung thất và tràn khí dưới da. Chèn ép tim thường không thể chẩn đoán dựa vào XQ phổi dù bóng tim lớn, hình cầu có thể gợi ý tràn dịch màng tim lượng nhiều hình ảnh thường thấy nhất trên XQ phổi là trung thất rộng, dù hình ảnh điển hình của đường kính động mạch chủ >5.5 cm với lóc tách đoạn lên(Type A) vẫn còn là câu hỏi

Hình ảnh khác trên XQ phổi là đường biên của ĐMC bất thường (51%), chuyển vị hoặc vôi hóa động mạch chủ (7%) và tràn dịch màng phổi (15%). gặp với lóc tách ĐMC đoạn lên, không gặp với đoạn xuống. 1 số dấu hiệu khác như nắp màng phổi trái, mất núm động mạch chủ, dịch chuyển khí quản sang phải, phế quản chính trái đi xuống, sonde dạ dày nếu có thấy qua phải hoặc trái cũng như trung thất rộng

Cuối cùng , XQ phổi ít dùng trong đánh giá nguyên nhân thiếu máu cục bộ như nhồi máu cơ tim cấp hay hôi chứng vành cấp khác, nhưng có thể phân biệt với nguyên nhân ngoài phổi hoặc xác định suy tim

Thăm dò cdha khác

Sau đánh giá ban đầu với ECG và XQ phổi, cần thêm thăm dò đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Thường là CT và siêu âm, với bệnh nhân nghi ngờ lóc tách đm chủ hoặc tắc mạch phổi, chụp CT cản quang giúp loại trừ. CT rất nhạy trong đánh giá lóc tách đmc cấp. ngoài ra đánh giá liên quan của nó với động mạch thận để phẫu thuật viên lên kế hoạch phẫu thuật. ngoài ra cũng giúp chẩn đoán nguyên nhân gây đau ngực khác như xơ vữa mạch vành và thuyên tắc phổi

CT cản quang rất nhạy trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. Độ nhạy và đặc hiệu rất cao, giá trị tiên đoán khi chụp CT PE âm tính là 99,1%

Siêu âm tại giường ngày càng đánh giá cao trong trường hợp cấp cứu. dễ thực hiện và xác định được tràn dịch màng ngoài tim. ngoài ra đánh giá được xẹp thất phải sau chèn ép tim. ngoài ra còn chẩn đoán tràn khí màng phổi

Các dấu hiệu giúp nhận ra tràn khí màng phổi gồm dấu hiệu đuôi sao chổi, dấu hiệu trượt … nhưng nó không thể cho bạn biết kích thươc hoặc tràn khí màng phổi áp lực. nó có lợi khi bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân ICU, bệnh nhân nằm ngửa khác mà XQ phổi không đủ nhạy để loại trừ tràn khí màng phổi. ngoài ra siêu âm giúp nhận ra tràn máu hoặc tràn dịch màng phổi.

Siêu âm tại giường giúp chẩn đoán lóc tách động mạch chủ. ở bệnh nhân không ổn định, siêu âm tim tại giường là lựa chọn. nếu có thể, siêu âm tim qua thực quản có giá trị hơn. ngoài ra, siêu âm tim có thể đánh giá rối loạn  chức năng van bao gồm suy van động mạch chủ, lóc tách động mạch chủ, bất thường di động thành cũng như chức năng tâm thu ở bệnh nhân có nmct cấp vỡ thực quản có thể chẩn đoán bằng chụp XQ có cản cản quang hoặc nội soi dạ dày. ngoai ra có thể dùng CT để chẩn đoán

MRI có thể giúp chẩn đoán lóc tách đmc, chụp CT V/Q để đánh giá thuyên tắc phổi. đánh giá tưới máu tim ở bệnh nhân đau ngực nhằm phát hiện hội chứng ACS.

Xét nghiệm

Xét nghiệm ít ý nghĩa với hội chứng đau ngực. tuy nhiên, chẩn đoán ACS gồm STEMI và NSTEMI sử dụng men tim là troponin. 1 số protocol sử dụng myoglobin, CK-MB và troponins.

Myoglobin có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp với MI cấp. CK-MB trước đây ưu tiên trong đánh giá hoại tử cơ tim do MI. hiện này troponin I hoặc T là marker chính phát hiện hoại tử cơ tim và MI cấp. Tất cả các marker này đều tăng trong hoại tử cơ tim nhưng khi nó không tăng không thể loại trừ được ACS. ngoài ra, cần đạt nồng độ trong máu để phát hiện được nên giai đoạn sớm có thể chưa tăng (trong vài giờ đầu tiên). với thời gian đau quá 6h thì độ nhạy cải thiện nhiều từ 98-100%. Ngay cả khi chỉ một trong số các men tăng (ví dụ, tăng CK-MB nhưng troponin bình thường), bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao.

Men tim, đặc biệt là troponin, cũng đang được đánh giá về vai trò của chúng trong chẩn đoán lóc tách động mạch chủ và tắc mạch phổi. Nồng độ Troponin có thể tăng cao hơn ngưỡng nhồi máu cơ tim từ 10-11% ở bệnh nhân lóc tách đmc cấp, đặc biệt type A hoặc đoạn lên nhưng troponin không đủ để phân biệt MI với lóc tách đmc. Một số nghiên cứu đánh giá vai trò của troponin T hoặc troponin I đối với thuyên tắc phổi, thấy nồng độ troponin có tăng với rối loạn chức năng thất phải / PE

1 xét nghiệm khác dùng ở bệnh nhân đau ngực là D-dimer. Trong một nghiên cứu quan sát lớn, tỷ lệ tiến triển huyết khối tĩnh mạch ở 3 tháng sau khi xuất hiện triệu chứng và kết quả D-dimer âm tính chỉ 0,5% . xét nghiệm D-dimer có tỷ lệ âm tính giả đáng kể. do đó đề nghị đánh giá lâm sàng sau đó xét nghiệm D-dimer và chụp CT mạch với bệnh nhân nguy cơ cao

Có thể bệnh nhân đau sau zona, do hội chứng trào ngược đều có thể cho ra viện nếu chẩn đoán rõ ràng

Section IV: Ra quyết định

Bố trí bệnh nhân đau ngực ở cấp cứu

Hầu hết các chẩn đoán nặng liên quan đau ngực như MI cấp, lóc tách đmc cấp, tắc mạch phổi, vỡ thực quản, chèn ép tim hoặc tràn khí màng phổi áp lực sẽ đưa lên phòng can thiệp hoặc phòng mổ. viêm màng ngoài tim điều trị nội khoa, tràn khí màng phổi lượng ít sẽ theo dõi khoảng 6h và chụp lại XQ, sau đó cho ra viện và khám lại, hoặc chọc khí màng phổi và làm lại XQ phổi, nhiều thang điểm đưa ra để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi như PORTB- 65 điểm. bệnh nhân đau ngực có thể do đau liên quan cơ xương cũng có thể cho ra viện an toàn

• Đánh giá cẩn thận các chẩn đoán phân biệt của đau ngực gồm:
  • ACS
  • Lóc tách đmc
  • PE
  • Vỡ thực quản
  • Viêm màng ngoài tim/chèn ép tim tràn khí màng phổi áp lực
• Chẩn đoán ít nguy hiểm hơn như TKMP, viêm phổi viêm phổi, bệnh cơ xương, zona
• Đánh giá kĩ tiền sử và khám lâm sàng
• Ecg và XQ phổi nên làm thường quy với bệnh nhân đau ngực
• Test thêm tùy tình trạng lâm sàng
• Men tim và D-dimer cân nhắc làm