Nhận Biết Đối Tượng Tắc Mạch Phổi Lớn Vừa (Submassive) Được Hưởng Lợi Từ Liệu Pháp Tiêu Sợi Huyết

SANGEETH DUBBIREDDI, MD AND LILLIAN L.  EMLET,MD,MS

Đối với những trường hợp tắc mạch phổi (PE) lớn và những trường hợp PE nguy cơ thấp, chiến lược điều trị tương đối rõ ràng. Đối với PE lớn, tình trạng quá tải nặng hậu gánh thất phải cần phải được giải quyết khẩn cấp bằng liệu pháp tiêu sợi huyết (thrombolysis) hoặc phẫu thuật cắt bỏ huyết khối (surgical embolectomy). Đối với những trường hợp PE huyết động ổn và không có bằng chứng cho thấy rối loạn chức năng thất phải, thuốc chống đông thông thường là đủ. Đối với những bệnh nhân PE lớn vừa (submassive) (hay còn gọi là PE nguy cơ trung bình ), được định nghĩa là khi bệnh nhân có  bằng chứng rối loạn chức năng thất phải  nhưng ​huyết động ổn định , thì việc lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp vẫn còn đang được tranh cãi. Đối với những trường hợp này, lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết (ví dụ, giảm tỷ lệ tử vong, áp phổi, hay giảm PE tái phát) có thể bị bù trừ bởi các nguy cơ xuất huyết lớn, như xuất huyết nội sọ (ICH). 

Đối với những bệnh nhân mới được chẩn đoán PE,  bằng chứng của rối loạn chức năng thất phải  có thể được phát hiện trên  ECG​, ​CTA

(computed tomography angiogram) ​ngực , ​siêu âm tim​, và các​ marker sinh hóa​. Bất thường  ECG ​kinh điển của PE bao gồm block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoằn toàn, T đảo ngược từ V1 đến V4, kèm xuất hiện sóng S ở DI, sóng Q ở DIII, và T đảo ngược ở DIII (S1Q3T3).  Rối loạn chức năng thất phải được chỉ điểm trên  CTA ​ngực nếu tỷ lệ giữa đường kính trong thất phải/thất trái > 0.9 trên mắt cắt ngang. Trên  siêu âm​, rối loạn chức năng thất phải được định nghĩa khi thỏa mãn một trong các điều sau: Đường kính cuối tâm trương thất phải > 30 mm ( mặt cắt dọc cạnh ức hoặc mặt cắt ngang cạnh ức), đường kính cuối tâm trương thất phải/thất trái > 0.9 (mặt cắt mỏm hoặc mặt cắt 4 buồng dưới sườn subcostal), giảm động thành tự do thất phải (bất kỳ mặt cắt nào), vận tốc qua van 3 lá >2.6 m/s (mắt cắt mỏm hoặc mặt cắt 4 buồng dưới sườn). Các  marker sinh hóa​ cho rối loạn chức năng thất phải bao gồm: BNP > 90 pg/mL hoặc NT-proBNP > 900 pg/mL, Troponin I > 0.06 μg/L hoặc troponin T > 0.01 μg/L

Việc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết hệ thống ở những bệnh nhân PE submassive có thể cân nhắc  ở những trường hợp có huyết động ổn và có bằng chứng rối loạn chức năng thất phải ( như đã đề cập ở trên) mà không có chống chỉ định tuyệt đối tiêu sợi huyết. Mặc dù vậy, bằng chứng  của liệu pháp tiêu sợi huyết hệ thống, thậm chí ở nhóm bệnh nhân đặc biệt, vẫn  còn chưa chắc chắn  vì ​thiếu đi tiêu chuẩn về loại, liều lượng và đường dùng  thuốc tiêu sợi huyết trong những nghiên cứu gần đây. Cũng quan trong không kém là thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông sau tiêu sợi huyết. 

Đối với bệnh nhân >= 65 tuổi,  dữ liệu hiện có gợi ý rằng cứ mỗi  51 bệnh nhân có PE submassive điều trị tiêu sợi huyết, thì có 1 người được cứu sống. Trong nhóm tuổi này, biến chứng xuất huyết nặng xảy ra cứ mỗi  176​ ​người dùng tiêu sợi huyết  thì có 1 người. Xuất huyết nặng trong nhiều thử nghiệm được định nghĩa một cách lỏng lẽo, là xuất huyết nội sọ, giảm Hemoglobin 2g/dl trong vòng 24h và cần truyền máu, hoặc cần can thiệp qua nội soi, X quang hoặc phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân >= 65 tuổi , ​nguy cơ chảy máu  khi dùng liệu pháp tiêu sợi huyết là  quá cao so với lợi ích . Vấn đề này có thể đem so sánh với việc sử dụng aspirin trong trường hợp STEM khi mà số bệnh nhân cần để điều trị khỏi (chỉ số number needed to treat = NNT) là  42 ​, trong khi số bệnh nhân cần để gây hại (chỉ số number needed to harm = NNH) là 167​ đối với biến cố chảy máu không nguy hiểm.

Thuốc tiêu sợi huyết có thể được sử dụng qua catheter đặt vào các động mạch phổi với hướng dẫn siêu âm. Trong khi các nghiên cứu hiện tại đã chứng minh lợi ích của liều thấp tiêu sợi huyết với hướng dẫn siêu âm khi đem so sánh với chỉ một mình thuốc chống đông, chẳng có nghiên cứu nào so sánh với việc dùng tiêu sợi huyết đường toàn thân. Vì tuần hoàn phổi nhận 100% cung lương tim  khi so sánh với tuần hoàn não hay tuần hoàn vành, có thể đưa ra giả thiết rằng liều cần để tiêu cục huyết khối có lẽ không cần phải cao như trong trường hợp đột qụy hay STEMI và cũng không cần một catheter đặc biệt để phân phối thuốc đến tuần hoàn phổi để giảm nguy cơ chảy máu. 

Cho đến khi có thêm nhiều thử nghiệm về vấn đề này, l iều tiêu sợi huyết tối ưu  cho bệnh nhân PE submassive là l iều mà ít gây hại nhất mà lại có lợi ích về kinh tế nhất 

Hình 238.1. ​Lược đồ quyết định lâm sàng trong PE

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. PE submassive được định nghĩa là khi có  rối loạn chức năng thất phải nhưng huyết động ổn
• 2. Rối loạn chức năng thất phải có thể được phát hiện trên ECG, CTA ngực, siêu âm tim, BNP, và troponin
• 3. Đối với nhóm bệnh nhân  >= 65 ​tuổi có PE submassive,  nguy cơ chảy máu khi dùng tiêu sợi huyết vượt quá lợi ích
• 4. Liều tối ưu liệu pháp tiêu sợi huyết cho bệnh nhân PE submassive là liều ít gây hại nhất và có lợi về kinh tế nhất.