Cân nhắc thông khí áp lực dương cuối kì thở ra peep

Andrea Y. Tân MD

Ibtesam A. Hilmi MB, CHB, FRCA

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) được định nghĩa là giá trị áp suất phế nang khi kết thúc thời gian thụ động vượt quá áp suất khí quyển. PEEP được phân loại PEEP áp dụng / ngoại sinh hoặc PEEP tự động / nội sinh. PEEP ngoại sinh được phân phối trực tiếp thông qua máy thở hoặc thông qua mask ôm sát mặt vào cuối kì thở ra. PEEP duy trì áp lực đường thở của bệnh nhân trên áp suất khí quyển bằng cách gây áp lực để chống quá trình làm rỗng thụ động của phổi. PEEP nội sinh xảy ra khi phổi không xẹp hoàn toàn trước khi đến lần thở tiếp theo, trong đó duy trì áp lực phế nang trên áp suất khí quyển. Nếu trường hợp không nói rõ, PEEP thường  ý nói đến PEEP ngoại sinh. Cả hai PEEP nội sinh và ngoại sinh được đề cập trong chương này.

Tại sao sử dụng PEEP?

PEEP được sử dụng để thay thế hoàn toàn hoặc một phần chức năng của các cơ hô hấp và thiếu oxy thứ phát để giảm thông khí phế nang. PEEP có hiệu quả trong việc cải thiện oxy động mạch đơn giản bằng cách thông qua tăng dung tích cặn chức năng (FRC), giảm áp lực mạch, trao đổi thể tích khí lưu thông, ngăn phù phổi và giảm bớt áp lực thở.

Hệ thống hô hấp.

PEEP ngoại sinh cải thiện oxy hóa bằng cách trực tiếp ảnh hưởng đến sự trao đổi khí phế nang và hô hấp cơ học của hệ thống hô hấp. Nhìn chung, trao đổi khí phế nang được cải thiện thông qua việc phân phối lại dịch bên trong phế nang. Kết quả là giảm shunt trong phổi và cải thiện oxy động mạch. Với sự bổ sung của PEEP, mục tiêu oxy động mạch có thể thấp hơn oxy hít vào (FIO2) do đó làm giảm nguy cơ độc tính của oxy. Trong điều kiện thông khí cơ học, FRC tăng và cải thiện phù phổi. PEEP cũng có thể gây xẹp phế nang, dẫn đến tổn thương phổi do thông khí gây ra (VILI).

Hệ tim mạch.

Từ quan điểm về tim mạch, PEEP gây ra sự gia tăng đáng kể áp lực trong lồng ngực. Dẫn đến giảm sự trở lại của máu theo tĩnh mạch về thất phải và trái, dẫn đến giảm cung lượng tim. Biondi và cộng sự thấy rằng PEEP thấp tác dụng chủ yếu là giảm tiền tải thất phải(RV). PEEP trên 15 cm H2O, RV tăng và phân suất tống máu (EF) giảm, phù hợp với tăng hậu tải và giảm co bóp thất phải, có lẽ đây là hậu quả của việc tăng áp lực lên thành thất phải

Một số yếu tố có thể dẫn đến giảm cung lượng tim khi áp dụng PEEP gây tụt huyết áp

Tác dụng phụ của PEEP trên hệ thống tim mạch không thể bỏ qua. Một nghiên cứu đã tiết lộ rằng PEEP có thể gây hở van ba lá. Sự kết hợp của tăng áp động mạch phổi, tăng kháng trở mạch máu và thay đổi hình thái học RV có thể ảnh hưởng đến chức năng của van ba lá.

Gan.

Ảnh hưởng của PEEP trên gan cũng đáng lưu ý. Sự suy giảm cung lượng tim gây giảm lưu lượng máu nội tạng và giảm lượng máu tới gan và tĩnh mạch cửa, cản trở tưới máu gan. Việc sử dụng PEEP làm cơ hoành đi xuống tiếp tục ép gan và làm giảm tưới máu gan.

Thận.

PEEP làm giảm lượng nước tiểu, bài tiết Natri và độ thanh thải creatinin do giảm cung lượng tim, lượng máu tới thận, thể tích nội mạch và phản xạ thần kinh giao cảm. Ngoài ra còn do catecholamin, renin-angiotensin-aldosterone, hormone chống bài niệu, và yếu tố lợi niệu nhĩ, góp phần vào ảnh hưởng của PEEP trên chức năng thận. tình trạng khối lượng tuần hoàn của bệnh nhân và giá trị của PEEP, cả hai góp phần thay đổi chức năng thận.

Hệ thống thần kinh trung ương.

Những ảnh hưởng của PEEP trên não rất nhiều. PEEP làm tăng áp lực nhĩ phải, tăng áp lực tĩnh mạch chủ trên và giảm trở lại tĩnh mạch não, dẫn đến sự gia tăng áp lực nội sọ (ICP). Khi đầu được nâng lên trên cao hơn ngực, áp lực trong lồng ngực truyền đến các xoang tĩnh mạch trong sọ giảm nên ICP bị ảnh hưởng rất ít. Ở bệnh nhân ICP bình thường, ảnh hưởng của PEEP có thể dễ dàng khắc phục bằng cách duy trì thể tích nội mạch và huyết áp bình thường.

Tuần hoàn phế quản và hệ thống bạch huyết ở ngực.

Bởi vì PEEP làm tăng áp lực trong lồng ngực, PEEP ảnh hưởng đến cả tuần hoàn phế quản và hệ thống bạch huyết ở ngực. thoát bạch huyết từ ống ngực có thể bị cản trở do PEEP.

Để Peep hay không Peep?

Thông thường, chỉ cần để PEEP giá trị thấp. 3-5 cm nước là mức sinh lý cần để vượt qua sự sụt giảm FRC do mở cửa hầu khi đặt ống nội khí quản. Sử dụng PEEP trên ngưỡng sinh lý (> 5 cm H2O) có thể được chỉ định trong trường hợp nhất định. Chỉ định sử dụng PEEP bao gồm chấn thương phổi cấp tính, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), phù phổi do tim, viêm phổi lan tỏa cần thở máy và xẹp phổi liên quan đến thiếu oxy máu nặng.

Những bệnh nhân có tổn thương phổi cấp tính và ARDS cần xử trí theo chiến lược bảo vệ phổi bao gồm (a) thể tích khí lưu thông thấp (6 ml / kg), (b) thông khí tần số cao và (c) PEEP; mục đích chính là để duy trì mức độ chấp nhận được của PaO2 nhưng không nhất thiết phải cần PaCO2 bình thường (Có thể chấp nhận tăng CO2). PEEP có thể bắt đầu từ 5 cm H2O và dần dần tăng lên đến tối đa là 20 cm H2O. Phạm vi này cho phép tối ưu hóa oxy hóa động mạch cũng như giảm thiểu các tác dụng phụ.

Chống chỉ định sử dụng PEEP.

PEEP không phải là liệu pháp an toàn và có thể gây những hậu quả xấu về huyết động học không thể bỏ qua. Có hai chống chỉ định tuyệt đối sử dụng PEEP: sốc giảm thể tích và tràn khí màng phổi áp lực cao. chống chỉ định tương đối khác bao gồm tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, tăng áp lực nội sọ, bệnh phổi 1 bên hoặc khu trú, thuyên tắc phổi và rò phế quản- màng phổi.

Tụt huyết áp.

Thông gió áp lực dương gây giảm lượng máu trở tĩnh mạch và tác động này được khuếch đại bằng việc sử dụng PEEP. Hơn nữa, nếu bệnh nhân đang trong tình trạng giảm thể tích, có thể làm nặng thêm tình trạng tụt huyết áp

Tăng áp lực nội sọ

PEEP nên sử dụng thận trọng trong những trường hợp này, bởi vì nó có thể làm giảm áp lực tưới máu não (CPP) (có sự khác nhau giữa huyết áp trung bình và ICP) bằng tăng ICP hoặc giảm huyết áp trung bình (MAP). Nếu cần sử dụng PEEP trong các trường hợp được liệt kê ở trên, nên theo dõi sát và đo chính xác áp lực nội sọ và MAP. Có thể dùng thuốc vận mạch để duy trì MAP trong những trường hợp này.

Bệnh phổi 1 bên hoặc khu trú

Nhóm này bao gồm những bệnh nhân có viêm phổi nặng cần phải thở máy. Trong trường hợp này việc sử dụng PEEP có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy, vì thông khí hơn nữa các phế nang đã co mạch do thiếu oxy bù sẽ chỉ làm trầm trọng thêm thông khí-tưới máu không phù hợp.

Tắc mạch phổi.

PEEP có thể xấu đi tình trạng thiếu oxy máu thứ phát do tắc mạch phổi. Tăng áp suất phế nang với PEEP có thể ép tĩnh mạch mạch phổi đang thông

PEEP nội sinh

Nó là gì?

PEEP nội sinh xảy ra khi áp lực phế nang lớn hơn áp suất khí quyển vào cuối thì thở ra thụ động bình thường. Nó là kết quả cuối cùng khi có đủ thời gian làm trống phổi thứ phát để thông khí/phút thể tích lớn, hạn chế dòng chảy thở ra và / hoặc kháng thở ra cao. Áp lực khí cuối thì thở ra luôn dương. Áp lực cao làm giảm chấn thương thông khí phế nang do áp lực gây vỡ phế nang

Nguyên nhân?

Có ba trường hợp PEEP nội sinh (auto-PEEP) thường xảy ra.

– đầu tiên là thông khí phút-thể tích khí lưu thông cao thứ phát đến tăng tần số hô hấp và / hoặc thể tích khí lưu thông lớn. Sự gia tăng cả hai dẫn đến lần thở mới đã được bắt đầu trước khi hoàn thành lần thở cuối, dẫn đến PEEP nội sinh và bẫy không khí.

– PEEP nội sinh cũng thường gặp khi lưu lượng thở ra bị hạn chế. Điều này xảy ra thường xuyên nhất ở những bệnh nhân bị bệnh phổi mãn tính và COPD. Đường thở ra bị hạn chế như trong co thắt phế quản, viêm hoặc phù phổi nặng trong ARDS.

– Loại thứ ba của PEEP nội sinh gặp khi kháng thở. Điều này có thể xảy ra do ống nội khí quản bị gấp khúc hoặc đường kính ống bị thu hẹp do dịch tiết. Nó cũng có thể gặp trong trường hợp bệnh nhân bị kích động và / hoặc đau.

Các biến chứng của PEEP nội sinh

Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phảixác định các nguyên nhân cơ bản của PEEP nội sinh vì có những biến chứng nặng. PEEP nội sinh có thể làm tăng áp lực thở ra, gây khó cai thở máy ở bệnh nhân. trao đổi khí phế nang có thể giảm, dẫn đến giảm phân áp oxy động mạch. Điều này có thể được giải thích do sự phân phối không đồng đều của PEEP nội sinh giữa các đơn vị phổi so với khi sử dụng PEEP ngoại sinh. Cuối cùng, có thể gây rối loạn huyết động. PEEP nội sinh tạo ra sự gia tăng áp lực trong lồng ngực, làm giảm tải trước của thất trái, tăng hậu gánh thất phải và kháng trở mạch máu phổi, dẫn đến làm giảm cung lượng tim.

Xử trí PEEP nội sinh

Nhiều biện pháp khác nhau có thể sử dụng để giảm thiểu PEEP nội sinh. Như dùng thuốc giãn phế quản, kiểm soát cơn đau và / hoặc thuốc an thần và giảm tần số thở. Ở những bệnh nhân đang thở chủ động, thở áp lực dương liên tục qua mũi (CPAP) hoặc PEEP ngoại sinh có thể dùng để giải quyết PEEP nội sinh. Tuy nhiên PEEP ngoại sinh nên dùng thận trọng trong trường hợp này, vì nó có khả năng có gây nhịp nhanh và rối loạn huyết động của bệnh nhân.

PEEP có hai loại: ngoại sinh và nội sinh.

PEEP cải thiện oxy động mạch (PaO2), và tăng dung tích cặn chức năng của phổi

Các tác động trên huyết động học của PEEP bao gồm giảm sự phản hồi tĩnh mạch và tải trước 2 thất, và giảm cung lượng tim.

PEEP cũng tác dụng đa phủ tạng trên diện rộng, bao gồm:

Gan: giảm lưu lượng máu nội tạng, dẫn đến tắc nghẽn mạch gan và tụt huyết áp

Thận: giảm lưu lượng máu thận, dẫn đến lượng nước tiểu giảm, giảm natri bài tiết, giảm độ thanh thải creatinin, và thay đổi sản xuất nội tiết tố

Não: giảm tuần hoàn tĩnh mạch não, dẫn đến tăng áp lực nội sọ

lưu thông phế quản: giảm lưu lượng máu phế quản, dẫn đến chức năng phổi bị suy yếu

Mạch bạch huyết ngực: Tắc ống ngực, dẫn đến hạn chế khả năng thoát dịch tiết ở phổi

Chỉ định quan trọng để dùng PEEP bao gồm điều trị các tổn thương phổi cấp tính, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), phù phổi do tim, viêm phổi lan tỏa và xẹp phổi có giảm oxy máu nặng.

Chống chỉ định dùng PEEP bao gồm tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, tăng áp lực nội sọ, bệnh 1 bên phổi hoặc khu trú, tắc mạch phổi và rò phế quản-màng phổi

PEEP nội sinh xảy ra khi có đủ thời gian trống phổi thứ phát để thông khí/ phút khối lượng thể tích khí lớn, hạn chế thở ra.

Biến chứng liên quan với PEEP nội sinh bao gồm khó cai thở máy bệnh nhân, giảm trao đổi khí phế nang, và rối loạn huyết động.

Biện pháp để giảm thiểu PEEP nội sinh bao gồm điều trị thuốc  giãn phế quản, dùng thuốc giảm đau, thuốc an thần và bổ sung CPAP hoặc PEEP ngoại sinh