Cách Phân Biệt Ngất Do Tim Và Ngất Không Do Tim

OMOYEMI ADEBAYO, MD

Ngất được định nghĩa là tình trạng mất ý thức tạm thời, đặc trưng bởi mất trương lực tư thế (postural tone), và do giảm máu tuần hoàn tới não. Điều quan trọng là bệnh nhân ngất nhanh chóng trở lại trạng thái ban đầu. Khi đánh giá ở bệnh nhân ngất, điều quan trọng là phải phân biệt giữa nguyên nhân do tim và không do tim. Bệnh nhân có nguyên nhân ngất do tim gây ra bệnh suất và tử vong cao hơn rõ rệt so với những bệnh nhân có nguyên nhân không phải là tim. Bệnh sử cho đến hiện tại (HPI), khám, ECG, và xét nghiệm chẩn đoán có thể cung cấp thông tin có giá trị để xác định nguyên nhân gây ngất do tim. 

The HPI, bao gồm tiền sử bệnh của bệnh nhân và gia đình, rất cần trong việc đánh giá ngất và cung cấp những manh mối có giá trị về căn nguyên tim mạch. Nếu tiền sử có suy tim sung huyết, bệnh van tim, bệnh mạch vành hoặc các bất thường về cấu trúc tim làm tăng khả năng gây ra ngất do tim. Những yếu tố này được bao gồm trong nhiều hệ thống thang điểm ngất và các quy tắc lâm sàng quyết định. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi mà trước đó không có bệnh tim, vẫn phải đánh giá nguyên nhân gây ngất là do tim hay không. Các tiền triệu như mê sảng, đánh trống ngực, khó thở, và đau ngực có thể phổ biến hơn ở bệnh nhân có nguyên nhân gây ngất do tim. Ngoài ra, những bệnh nhân ngất khi đang ở tư thế nằm ngửa hoặc trong lúc gắng sức nên được đánh giá về nguyên nhân do tim. Các dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ đây là cơn động kinh, chẳng hạn như giật rung cơ hoặc mất ý thức, có thể thấy ở bệnh nhân ngất, tuy nhiên không nên dùng để loại trừ nguyên nhân gây ngất do tim. 

Cần lưu ý tiền sử gia đình về bệnh tim lúc còn trẻ hoặc tử vong đột ngột, không giải thích được 

Ngoài tiền sử bệnh của bản thân và gia đình, khám toàn thân rất quan trọng và nên hướng tới việc xác định những bất thường của nguyên nhân gây ngất do tim hoặc không do tim. Thông thường cần đánh giá thay đổi huyết áp tư thế ở bệnh nhân bị ngất. Knopp và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng tăng 30 hoặc nhiều hơn tần số tim liên quan đến trạng thái mê sảng, chóng mặt khi đứng là nhạy và đặc hiệu hơn khi xác định hạ huyết áp tư thế đứng so với những thay đổi trong đo huyết áp. Trong khi huyết áp tư thế đứng dương tính cho thấy ngất không do nguyên nhân tim, nhưng bạn cần biết hạn chế của phương pháp này. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự không chính xác của các phép đo huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân lớn tuổi. Dương, hay âm tính, có thể không loại trừ được nguyên nhân gây ngất. Các dấu hiệu nghĩ tới nguyên nhân tim như tiếng thổi, nhịp không đều hoặc suy tim sung huyết 

Như đã nói ở trên, ECG là một thành phần cơ bản trong việc đánh giá bệnh nhân có ngất. ECG nên được xem xét kỹ lưỡng các dấu hiệu rối loạn nhịp tim, thiếu máu và rối loạn về cấu trúc. Các chẩn đoán quan trọng cần lưu ý rằng các phát hiện ECG đặc hiệu được liệt kê trong Table 74.1. TABLE 74.1 ABNORMAL ECG FINDINGS OF CARDIAC SYNCOPE

ACS, Acute coronary syndrome; PE, Pulmonary embolism; K+, Potassium; Ca2+, Calcium; HOCM, Hypertrophic cardiomyopathy; WPW, Wolff-Parkinson-White; AV, Atrioventricular; SVT, Supraventricular tachycardia.

Xét nghiệm thường quy hiếm khi có giá trị trong việc đánh giá ngất. Các xét nghiệm về tim (ví dụ, troponin, pro BNP, và D-dimer) không nhạy và đặc hiệu với nguyên nhân gây ngất do tim, do đó không khuyến cáo 

Khi nguyên nhân của ngất không chắc chắn mặc dù có tiền sử, khám hay ECG, các hệ thống điểm và các quy tắc về quyết định có thể được sử dụng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân. Các quy tắc quyết định chung bao gồm Hệ thống thang điểm của OESIL và Các nguyên tắc về ngất của San Francisco. Hiện tại, các nghiên cứu về việc sử dụng hệ thống tính điểm và các nguyên tắc quyết định đã cho kết quả không nhất quán. Mặc dù có ích, nhưng chúng không được chứng tỏ là vượt trội so với hình thức lâm sàng.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tiền sử bệnh suy tim sung huyết, bệnh van tim, hay bệnh mạch vành dễ có khả năng nguyên nhân gây ngất là do tim
• Ngất xảy ra khi nằm ngửa hay khi gắng sức cho thấy nguyên nhân từ tim đo huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân cao tuổi là không chính xác
• ECG là một công cụ thiết yếu để đánh giá các nguyên nhân gây ngất do tim. Điểm số phân tầng nguy cơ (OESIL, Nguyên tắc về Ngất San Francisco) có thể được sử dụng trong đánh giá bệnh nhân ngất nhưng vẫn gây tranh cãi nhiều.