Biết Cách Đánh Giá Và Quản Lý Bệnh Nhân Đặt Nội Khí Quản Với Tình Trạng Giảm Oxy Máu Kháng Trị

THOMAS H. ROZEN, MBBS, BMEDSCI, FCICM,  FRACP, DDU AND CHRISTOPHER P. NICKSON,  MBCHB, MCLINEPID, FACEM, FCICM

Giảm oxy máu kháng trị ở một bệnh nhân đặt nội khí quản là một tình huống cấp cứu nguy kịch đòi hỏi cách tiếp cận nhanh và có hệ thống. Đánh giá và quản lý được thực hiện đồng thời, với các nguy hiểm đe doạ tính mạng được ưu tiên. Ghi nhớ “DOPES” (Bảng 44.1) có thể được sử dụng để hướng dẫn những bước xử trí ban đầu, đặc biệt là trong giai đoạn ngay sau khi đặt nội khí quản.

BẢNG 44.1 GHI NHỚ “DOPES”

Bước đầu tiên trong việc quản lý bệnh nhân đặt nội khí quản với tình trạng giảm oxy máu kháng trị là ngắt kết nối máy thở từ ống nội khí quản (ETT). Sau khi ngắt kết nối, hãy tìm dấu hiệu bẫy khí (AKA auto-PEEP hoặc căng phồng phổi động học). Nếu nghi ngờ bẫy khí, cho phép kéo dài thời gian thở ra bằng cách điều chỉnh cài đặt thông khí. Điều này có thể thực hiện được với tần số thở rất thấp (ví dụ, 6 lần/phút), tăng tần số thở vào (ví dụ, 100 L / phút), kéo dài thời gian thở ra (ví dụ tỷ lệ I: E từ 1: 4 trở lên) hoặc giảm PEEP (ví dụ, PEEP = 0 cm H2O).

Khi căng phồng phổi động học được loại trừ, hãy kết nối BVM và ETT với 100% oxy. Nếu bệnh nhân dễ thông khí và tái bão hoà oxy, thì thủ phạm là máy thở hoặc mạch. Nếu bệnh nhân vẫn khó thở, thì có vấn đề với ETT hoặc bệnh nhân. Điều quan trọng là không bao giờ thông khí cho bệnh nhân với thủ thuật mở thông khí quản trước khi xác định vị trí của ống, do nguy cơ gây ra tràn khí dưới da.

Xác định tình trạng ETT bằng cách theo dõi nồng độ carbon dioxide cuối thì thở ra (ETCO2) và qua sonde hút dịch. Việc theo dõi ETCO2 là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí NKQ và phát hiện ETT sai vị trí. Cần nhớ rằng có thể thấy được tới 8 dạng sóng ETCO2 trên 30 giây sau khi đặt ống vào thực quản. Nội soi phế quản hoặc X quang ngực cũng có dùng để xác định vị trí ETT; tuy nhiên, các biện pháp này mất quá nhiều thời gian trong khi tình trạng bệnh nhân nhanh chóng xấu đi

Bệnh nhân dễ thông khí hơn với BVM và vẫn còn thiếu oxy máu có thể do ETT sai vị trí hoặc bị rò (ví dụ, rò rỉ cuff, ngắt kết nối máy thở…). Nếu có nghi ngờ, rút ETT, tiếp tục Thông khí BVM (bag-valve-mask ventilation), và chuẩn bị đặt ống lại.

Nếu các nguyên nhân trên đã được loại trừ và bệnh nhân vẫn thiếu oxy máu, hãy xem xét các yếu tố bệnh nhân. Để nhanh chóng đánh giá các yếu tố bệnh nhân, sử dụng cách tiếp cận “MASH” trong thông khí BVM (Bảng 44.2). Giãn nở lồng ngực bất đối xứng làm tăng nghi ngờ tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi hoặc xẹp phổi do viêm phổi. Các nguyên nhân thường gặp khác bao gồm phù phổi, co thắt phế quản và thuyên tắc phổi.

BẢNG 44.2 CÁCH  TIẾP CẬN “MASH” ĐỂ ĐÁNH GIÁ NHANH BỆNH NHÂN

Nghi ngờ Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) ở bệnh nhân có thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang ngực. Những bệnh nhân này cần thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông khoảng 6 ml / kg cân nặng, áp lực plateau <30 cm H2O, và pH động mạch trên 7.15 (ưu thán cho phép – “permissive hypercapnoea”). Các biện pháp giúp giải quyết tình trạng giảm oxy máu kháng trị trong ARDS được liệt kê trong

Bảng 44.3. BẢNG 44.3 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN ARDS VỚI TÌNH TRẠNG GỈAM OXY MÁU KHÁNG TRỊ

Các nguyên nhân ngoài phổi của giảm oxy máu (ví dụ bệnh tim bẩm sinh tím hoặc bệnh Hb) khá hiếm nhưng cần được nghĩ tới trong các trường hợp khó. Cuối cùng, nếu bệnh nhân trở nên dễ thông khí và tình trạng giảm oxy máu nhanh chóng được giải quyết, hãy xác định nguyên nhân trước đó. Việc ngắt kết nối máy thở hoặc mạch liên hoàn có thể dẫn đến sự giảm độ bão hoà đáng kể (đặc biệt ở trẻ nhỏ).

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Sử dụng ghi nhớ “DOPES” để đánh giá các biến chứng đe tính mạng ngay lập tức ở bệnh nhân đặt nội khí quản với tình trạng giảm oxy máu.
• Ngắt kết nối từ máy thở có thể điều trị căng phồng phổi động học và loại trừ các nguyên nhân thiết bị.
• Theo dõi định lượng ETCO2 là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí ETT.
• Cách tiếp cận “MASH” cho phép đánh giá nhanh bệnh nhân trong khi cố gắng để chẩn đoán nguyên nhân của tình trạng giảm oxy máu.
• Nhiều chiến lược thông khí và không thông khí có thể giúp cải thiện tình trạng giảm oxy máu kháng trị ở bệnh nhân ARDS.