Bệnh Ludwig’s Angina — “Thòng Lọng Nước Đức”

DUSTIN  LEIGH, MD

Ludwig’s angina (Viêm tấy lan tỏa và hoại thư ở sàn miệng) là chứng viêm mô bào diễn tiến nhanh chóng và gây ra hoại thư vùng mô mềm ở cổ và sàn miệng, thường gây chết người. Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1836 bởi bác sĩ người Đức Wilhelm Frederick von Ludwig. Ông coi đây là một “thực thể bệnh hoạn”. Trong khi từ “Ludwig” thường được dùng để mô tả vị trí tương đối các bệnh nhiễm trùng xayra ở khoang cổ (không chỉ cụ thể vùng nào), thì riêng thuật ngữ Ludwig’s angina ám chỉ một vùng không gian rất cụ thể – vùng dưới hàm (gồm cả khoang dưới lưỡi và dưới cơ hàm móng). Trước khi kháng sinh ra đời,bệnh thường gây sưng tấy dẫn đến tắc nghẽn hô hấp và tử vong. Do đó, thuật ngữ “angina – đau thắt” được thêm vào tên bệnh, phát sinh từ tiếng Latin có nghĩa là “bóp nghẹt.” Nguồn gây bệnh được mô tả rất nhiều trong các tài liệu y khoa, từ 30% đến 90% trường hợp xác định được nguồn gây bệnh rõ ràng. Khoang dưới hàm là vị trí phổ biến nhất, gây ra do nhiễm trùng mô tạo men răng (chân răng: Odontogenic), tỉ lệ lên tới 85%. Các nguyên nhân do nhiễm trùng khoang cổ sâu bao gồm: rách sàn của miệng, gãy xương hàm, khối u, viêm hạch, viêm tuyến nước bọt, biến chứng tiêm tĩnh mạch, nhiễm trùng toàn thân,nhiễm trùng lây lan qua đường máu, hoặc sau khi nuốt phải dị vật. 

Sự hiểu biết về giải phẫu cấu trúc cơ và mạc vùng cổ là rất quan trọng, nó giúp xác định nguồn gốc và dự đoán diễn biến của nhiễm trùng. Từ điểm nhiễm trùng đầu tiên, vi khuẩn sẽ lây lan theo con đường ít đề kháng nhất, xuyên qua các mô gần và mỏng nhất, đi dọc theo các mạc ở cổ và mặt. Các mạc cổ sâu được chia thành lớp bề mặt, lớp giữa và lớp sâu. Những mô liên kết này ngăn không cho mủ xuất hiện hướng về da. Kết quả là, nhiễm trùng sẽ xuống hướng về phía trung thất và đi lên hai bên khoang họng và khoang nhai, hoặc sẽ sưng tấy tới mức gây tắc nghẽn đường thở.

Nuốt đau (Odynophagia) là triệu chứng thường gặp nhất (83,9% bệnh nhân). Tiếp theo là chứng khó nuốt (71%), sốt (67,7%), đau cổ (54,8%), sưng (45,2%), cứng hàm (38,7%) và suy hô hấp (9,7).

Khám thực thể lần lượt theo các bước sau đây:

Khám tổng quan: Mức độ thoải mái của bệnh nhân, lưu ý tư thế của bệnh nhân: nếu ngồi hướng về phía trước, đầu nghểnh lên theo tư thế “hít/ đớp hơi” (sniffing position) là một dấu hiệu đáng lo ngại, nếu đặt họ nằm ngửa sẽ gây tắc nghẽn hoàn toàn đường thở. Bệnh nhân thường ốm yếu hoặc bị sốc. Ghi chép lại huyết áp, nhiph tim, độ tưới máu ngoại vi bằng cách đánh giá thời gian làm đầy mao mạch (capillary refill), nhiệt độ da, và độ ẩm.

Khám miệng: Quan sát sự đối xứng, màu sắc, dịch tiết của amiđan, thành họng sau, lưỡi gà và amiđan có xuất hiện mủ hay không? Khó nuốt bằng miệng là triệu chứng điển hình của những bệnh nhân này; kiểm tra niêm mạc miệng ẩm hay khô? Đánh giá các triệu chứng dưới lưỡi, độ cao lưỡi và dịch tiết đường miệng. Kiểm tra chặt chẽ nướu và răng nhằm phát hiện sớm bệnh nướu răng, sâu răng, gãy xương và rỉ mủ, lưu ý răng hàm dưới vì đây là thủ phạm thường gặp nhất. Cứng hàm và khó há miệng hết cỡ gây khó khăn trong việc đặt nội khí quản, do rất khó tiếp cận đường thở của các bệnh nhân này.

Khám cổ: Quan sát da vùng cổ để phát hiện sưng, ban đỏ, vết bầm máu, mụn mủ, hoặc điểm nhiễm trùng. Xúc chẩn tam giác cổ trước và tam giác cổ sau. Nếu thấy bệnh nhân không thể cử động hết biên độ chuyển động của cổ thì đó là dấu hiệu vùng sau họng đã bị ảnh hưởng. Lưu ý sự xuất hiện của dấu hiệu “tĩnh mạch nổi lồi lên ở vùng cổ” một bên,vì đây có thể là dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch cổ do nhiễm trùng gây ra. Xúc chẩn khí quản để đánh giá vị trí nhiễm trùng.

CT scan là phương thức được sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán loại nhiễm trùng này do chi phí hợp lý, thời gian nhận kết quả ngắn, mức độ sẵn có và khả năng định vị áp xe ở đầu và cổ, cũng như các bất thường khác trong cấu trúc.

Streptococcus viridans là tác nhân gây bệnh chủ yếu ở người trưởng thành (43,7%), riêng đối với nhóm bệnh nhân ĐTĐ thì vi khuẩn gây viêm phổi Klebsiella phổ biến hơn một chút (56,1%). Tiêu chuẩn điều trị là sử dụng kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí (giả định bệnh nhân mắc cùng lúc nhiều loại vi khuẩn). Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có thể sử dụng clindamycin và beta lactamase đơn thuần, hoặc kết hợp với metronidazole. Trong số các loài bị phân lập, gần 20% kháng penicillin và chỉ có 4% kháng clindamycin. Phổ kháng sinh cần cân nhắc cả mầm bệnh hiếu khí và kị khí có thể tổng hợp beta lactamase. Các thuốc cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba như cefoxitin hoặc ceftriaxone rất có hiệu quả.

Ngay cả trong thời đại của kháng sinh hiện đại, các biến chứng đe dọa tính mạng như: tắc nghẽn đường thở, huyết khối tĩnh mạch cổ, và viêm nhiễm lây lan xuống trung thất vẫn có thể xảy ra do chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị. Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm: tuổi> 65 (OR 6.12, 95% CI 1.63-22.89), ĐTĐ (OR 9.0, 95% CI 2.08-38.95), mắc các bệnh lý khác (OR 5.44, 95% CI1.72-17.17) nhiễm trùng nhiều khoang cổ (OR 10,80, 95% CI 2,59-44,97).

Tắc nghẽn đường thở là biến chứng đe doạ tính mạng nguy hiểm nhất. Các biến chứng này được mô tả là “hiểm họa đường thở”. Tắc nghẽn đường thở có thể do lưỡi bị lệch về phía sau hoặc thứ phát do phù nề thanh quản. Những bệnh nhân này cần được chăm sóc một cách tích cực và đây là nhiệm vụ khá thách thức ngay cả trong phòng mổ có kiểm soát. Tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật mở khí quản lên đến 75%. Các quyết định điều trị (theo dõi đường thở, đặt nội khí quản, hay thực hiện phẫu thuật mở khí quản) phải dựa trên cơ địa và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân, cân nhắc kĩ lưỡng lợi ích và bất lợi trước khi thực hiện.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Kiểm tra thực thể có thể dẫn đến sai lầm do các mô bệnh phía sâu trong mạc cổ có rất ít biểu hiện ra bên ngoài.
• Đánh giá tĩnh mạch sớm bằng NPO và IVF.
• Là bệnh đa nhiễm trùng; do đó cần lựa chọn kháng sinh phổ rộng tác động trên cả nhóm vi khuẩn hiếu khí và kị khí.
• CT scan vùng cổ là một lựa chọn hữu ích.
• Cần coi tất cả bệnh nhân này là những người gặp khó khăn đường thở và từ đó có phương án điều trị thích hợp.
• Cần hỏi ý kiến bác sĩ TMH càng sớm càng tốt, họ sẽ hỗ trợ quản lý đường thở và các điều trị ban đầu.