Viêm Đường Mật

PRATHAP SOORIYAKUMARAN, MD

 “Bạn sẽ bỏ sót nếu trong chẩn đoán phân biệt của bạn không có nó”- tình trạng viêm đường mật tăng nguy cơ nhiễm khuẩn của hệ thống dẫn mật

Bình thường, mật là vùng vô khuẩn. Muối mật có đặc tính kìm hãm vi khuẩn, và cơ vòng Oddi điều khiển trực tiếp dòng chảy mật, hoạt động như một hàng rào giữa ống mật vô khuẩn và tá tràng chứa vi khuẩn. Mặc dù tắc nghẽn hệ thống mật, nhưng tình trạng tăng viêm đường mật không xảy ra. Thậm chí nhiễm khuẩn mật mà không có tắc nghẽn cũng không thường tiến triển thành viêm đường mật lâm sàng.  Tuy nhiên vẫn không thể biết được vi khuẩn xâm nhập vào cấu trúc hệ thống đường mật như thế nào, nhưng rất rõ ràng khi bác sĩ vô tình can thiệp vào hàng rào sinh lý giữa đường mật và ruột thông qua phẫu thuật, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), hoặc chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC). Vi khuẩn, phổ biến nhất là Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, và Bacteroides, cũng có thể xâm nhập vào hệ thống mật từ bạch huyết hoặc qua máu tĩnh mạch cửa. Một khi vi khuẩn xâm nhập vào ống mật tắc nghẽn, thì tăng tình trạng viêm đường mật.

Ai có thể tăng tình trạng viêm đường mật? Bạn nên nghĩ về nó ở bất kỳ bệnh nhân nhiễm khuẩn có triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh đường mật (thường không dễ mô tả), đặc biệt nếu bệnh nhân đái tháo đường, lớn tuổi, hoặc suy nhược. Charcot là một trong những bác sĩ đầu tiên mô tả viêm đường mật, hoặc “sốt gan”, và ông ghi nhận hợp thành tam chứng mang tên ông:

Sốt từng cơn kèm ớn lạnh, đau bụng mạn sườn phải, vàng da. Kèm thay đổi trạng thái tinh thần và sốc. Các triệu chứng thường xuyên gặp của viêm đường mật cấp là sốt, đau bụng (khoảng 80% trong các báo cáo). Vàng da trên lâm sàng (~60% đến 70%). Tình trạng lâm sàng nặng (ví dụ, sốc và thay đổi trạng thái tinh thần) ít gặp nhất (3.5% đến 7.7%). Viêm đường mật hiếm khi có triệu chứng kinh điển, các bác sĩ lâm sàng cần xác định nhiễm trùng từ tiền sử và thăm khám lâm sàng. Siêu âm tại giường có thể hỗ trợ đặc biệt trong tình huống này vì phát hiện hình ảnh bệnh lý đường mật ở bệnh nhân nhiễm khuẩn có thay đổi trạng thái tinh thần.

Nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật có rất nhiều. Các nguyên nhân hay gặp (Table 87.1) 

Bảng 87.1 Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật

• Sỏi
• Hẹp đường mật ác tính (ung thư tụy, ung thư đường mật, ung thư túi mật, u bóng Vater, ung thư tá tràng)
• Hẹp đường mật lành tính (sau phẫu thuật, viêm tụy cấp hoặc mạn, xơ đường mật nguyên phát, viêm đường mật tự miễn, dị tật bẩm sinh)
• Nhiễm ký sinh trùng (tỷ lệ cao hơn ở người nhập cư/khác du lịch từ những vùng lưu hành)
• Túi thừa tá tràng (hay gặp hơn ở người lớn tuổi)
• Chảy máu đường mật
• Tắc nghẽn stent đường mật

Và đừng quên, trẻ em cũng có thể tăng tình trạng viêm đường mật! Những trẻ đã trải qua phương pháp phẫu thuật Roux-en-Y (như phương thức Kasai đối với hẹp đường mật) và những người đặt catheter bên trong hoặc hội chứng ngừng tăng trưởng làm tăng nguy cơ.

Khi bạn nghi ngờ viêm đường mật, bạn sẽ phân biệt với viêm túi mật, cả hai đều có nhiều điểm tương đồng. Tăng Bilirubin là đặc trưng của viêm đường mật. tuy nhiên, cần bằng chứng siêu âm về dãn đường mật trong và ngoài gan để phân biệt viêm đường mật với viêm túi mật.

Mấu chốt để điều trị bao gồm huyết động ổn định, kháng sinh phổ rộng, nhập viện để theo dõi (thường là ICU), và cuối cùng là giải áp đường mật (phẫu thuật, Xquang can tiệp, tiêu hóa). Những bệnh nhân này rất yếu, và nếu bạn không chẩn đoán, họ sẽ nặng thêm!

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Lưu ý ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn mà không có ổ nhiễm khác.
• Nghĩ về các yếu tố nguy cơ dẫn đến tắc nghẽn hệ thống mật, và gồm viêm đường mật ở những trẻ nhiễm khuẩn.
• Phân biệt viêm đường mật với viêm túi mật: xét nghiệm tăng Bilirubin và bằng chứng siêu âm dãn đường mật trong viêm đường mật
• ERCP có thể là nguyên nhân và điều trị!