Biết Cách Để Chẩn Đoán Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Ở Bệnh Nhân Có Block Nhánh Trái Hoặc Đặt Máy

ANTHONY ROGGIO, MD

Block nhánh trái (LBBB) được tạo ra trên điện tâm đồ (ECG) khi mà xung động dẫn truyền bị cản trở đi xuống bên trái của tim. Kết quả là làm cho các tế bào cơ tim ban đầu khử cực thông qua nhánh phải (thất phải) và sau đó đi qua vách liên thất để tiếp tục khử cực thất trái. Điều này dẫn đến sự khử cực nối tiếp nhau từ thất phải sang thất trái và tạo ra một mẫu ECG đặc trưng với QRS > 120ms, Sóng S sâu ở các chuyển đạo trước tim V1-V3, và sóng R cao ở các chuyển đạo I, V5, và V6. (Figure 71.1). Một ECG kiểu mẫu thường được thấy ở bệnh nhân có máy tạo nhịp. Máy tạo nhịp đầu tiên sẽ kích hoạt sự khử cực ở tâm thất phải trước rồi sau đó đến thất trái.

Figure 71.1 Left bundle branch block defining characteristics. Image from Creative Commons, Left bundle branch block (LBBB). 2015.

Trong LBBB (có hoặc không có máy tạo nhịp), có sự bất đồng giữa phức bộ QRS và điểm J (J-point), khi mà phức bộ QRS hướng lên trên thì điểm J phải nằm dưới đường đẳng điện. Ngược lại, khi phức bộ QRS hướng xuống dưới, điểm J lại nằm trên đường đẳng điện. Hiện tượng này được xem là “không cùng hướng” (Figure 71.2) và dẫn đến khó khăn trong việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI). Trên thực tế, các bài học xưa kia cho rằng không thể chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên trên ECG khi có kèm LBBB. Điều này dẫn đến việc điều trị tái tưới máu vành (thuốc tiêu sợi huyết hay thông tim) ở các bệnh nhân có LBBB mới xuất hiện trên ECG và các triệu chứng phù hợp với MI. Tuy nhiên, một số tài liệu gần đây đã đặt câu hỏi về lợi ích của việc tái tưới máu trên bệnh nhân xuất hiện LBBB mới, trong đó có trên 86% bệnh nhân có LBBB không bị tắc mạch vành cấp.

Theo kết quả của các tài liệu gần đây, việc tìm ra một LBBB mới xuất hiện, hoặc giả định trên ECG đã được loại bỏ khỏi các hướng dẫn hiện tại về chỉ định tái thông động mạch vành.

Figure 71.2 ví dụ không cùng hướng

Được xuất bản vào năm 2006, tiêu chuẩn Sgarbossa là một bộ tiêu chuẩn ECG đã được xác nhận để giúp các học viên chẩn đoán chính xác STEMI trong trường hợp kèm LBBB. Các tiêu chí này được liệt kê và minh họa trong (Figure 71.3). Điểm số từ 3 điểm trở lên có liên quan đến độ nhạy> 97%

đối với chẩn đoán thiếu máu cơ tim cấp. Kể từ khi công bố tiêu chuẩn Sgarbossa đầu tiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiêu chí cuối cùng (Quy tắc 3) có độ đặc hiệu thấp nhất đối với thiếu máu cấp. Vào năm 2012, Smith và các đồng nghiệp đề xuất một phiên bản sửa đổi các tiêu chuẩn Sgarbossa thứ ba. Sự thay đổi này đo tỷ lệ của đoạn ST trên sóng S (Figure 71.4). Thiếu máu cấp tính hiện diện nếu tỷ số này> 0,25. Cả Cai và các đồng nghiệp, Gregg và các đồng nghiệp của ông đã đánh giá sự thay đổi này đối với các tiêu chuẩn Sgarbossa thứ ba và cho thấy độ nhạy gia tăng với độ đặc hiệu dao động từ 90% đến 95%.

Figure 71.3 The Sgarbossa criteria. Rule 1: Concordant ST-segment elevation ≥ 1 mm in any lead (5 points) (A). Rule 2: Concordant ST- segment depression ≥ 1 mm in any one of leads V1 to V3 (3 points) (B). Rule 3: Discordant ST-segment elevation ≥ 5 mm in any lead (2 points) (C).

Figure 71.4 Smith-modified Sgarbossa criteria. Rule 3 Modified: ST-segment elevation ≥ 25% size of QRS complex (ST/S ≥ 0.25).

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tiêu chuẩn Sgarbossa có thể dùng để chẩn đoán STEMI trên bệnh có kèm LBBB
• Điểm Sgarbossa từ 3 điểm trở lên nhạy cao với trường hợp thiếu máu cơ tim cấp
• Tiêu chuẩn thứ ba Sgarbossa, ST chênh lên > 5 mm và QRS âm (2 điểm). Điều này nhạy nhưng không đặc hiệu với thiếu máu cục bộ có LBBB
• Phiên bản sửa đổi của các tiêu chuẩn Sgarbossa lần thứ ba, tỷ lệ đoạn ST với sóng S, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với thiếu máu cấp.
• Các hướng dẫn hiện tại khuyên dùng liệu pháp tái thông ở những bệnh nhân có LBBB và:
• Huyết động không ổn định or bằng chứng của đợt suy tim cấp
• Thang điểm Sgarbossa từ 3 điểm trở lên
• Một tiêu chuẩn Sgarbossa dương tính
• Tăng các giá trị Troponin, chuyển động bất thường thành tim trên siêu âm gợi ý nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc có thay đổi tiến triển trên ECG