Phần mềm mô phỏng bệnh nhân ảo

Bệnh nhân này có biểu hiện nhồi máu cơ tim ST tăng cấp tính (MI) cần ổn định khẩn cấp để điều trị sốc tim và tiêu huyết khối.
Giai đoạn chẩn đoán và điều trị ban đầu nên tập trung vào việc lấy điện tâm đồ ngay lập tức với câu chuyện liên quan đến nhồi máu cơ tim, thiết lập tiếp cận IV và đặt bệnh nhân vào máy theo dõi tim. Tiếp theo là thực hiện tiền sử và thể chất tập trung, kiểm tra bệnh nhân để tìm các dấu hiệu suy tim cấp tính là nguyên nhân tiềm ẩn dẫn đến biểu hiện sốc của họ. Cũng nên nhớ rằng đau thượng vị và buồn nôn có thể là triệu chứng biểu hiện nổi bật nhất và bệnh nhân nữ có thể có một chòm sao triệu chứng khác nhau trong trường hợp nhồi máu cơ tim. Nhồi máu cơ tim tăng ST ‘cổ điển’ dựa trên biểu hiện của bệnh nhân nam và không nên giảm giá nhồi máu cơ tim chỉ vì bệnh nhân nữ không biểu hiện theo cách ‘cổ điển’.

Ngoài việc thu được troponin, các phòng thí nghiệm khác bao gồm CBC, chem-7, loại và màn hình, và bảng đông máu. XQ ngực thẳng di động rõ ràng, làm cho suy thất trái cấp tính (LV) ít có khả năng xảy ra hơn, và ECG xác nhân nhồi máu cơ tim ST thành dưới lớn.

Nếu ban kiểm tra Hoa Kỳ tim tại giường, bạn sẽ thấy tâm thất phải (RV) của bệnh nhân giãn ra, phù hợp với IMI biến chứng cấp tính gây suy RV cấp tính. Việc thiếu áp lực làm đầy từ RV đến LV đang gây hạ huyết áp cho bệnh nhân này. Chất lỏng IV nên được cung cấp (500cc để bắt đầu, sau đó nhiều hơn khi cần thiết) để lấp đầy RV mà bây giờ đã trở thành một ống dẫn thụ động bị mất là co bóp. Điều này sẽ điều chỉnh hạ huyết áp. Máy ép không nên cần thiết ở bệnh nhân này sau khi truyền dịch IV; chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ và, trong trường hợp truyền dopamine, có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim (DeBacker et al 2010).

Mặc dù bóc tách động mạch chủ ở vòm có thể biểu hiện nhồi máu cơ tim ST tăng kém hơn, nhưng câu chuyện của bệnh nhân này không đặc biệt liên quan đến lâm sàng. Cần dùng aspirin sau đó là heparin hóa (60 đơn vị/kg bolus, 12 đơn vị/kg/giờ nhỏ giọt).
Nitroglycerin chống chỉ định trong suy RV cấp tính vì nó sẽ làm giảm tải RV một cách cấp tính và làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp! Ngoài ra, nhồi máu RV có thể liên quan đến khối tim (như đã thấy trong ECG của  bệnh nhân này) do thiếu máu cục bộ/nhồi máu hạch nhĩ thất, vì vậy hãy ngừng dùng thuốc chẹn B.

Hội chẩn tim mạch là cần thiết, nhưng khi không thể đưa bệnh nhân đi đặt ống thông, cần tập trung vào sàng lọc và đồng ý cho bệnh nhân tiêu huyết khối khẩn cấp bằng bolus tenecteplase (TNK) (dựa trên cân nặng; bolus 30-50mg trong 5 giây). Trước khi dùng, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng bệnh nhân không có bất kỳ chống chỉ định chính nào khi dùng thuốc tan huyết khối, chẳng hạn như chảy máu hoạt động, rối loạn chảy máu, chống đông máu, đột quỵ thiếu máu cục bộ gần đây, xuất huyết nội sọ trước đó, chấn thương nặng gần đây hoặc tiền sử phình động mạch. Sau khi ly giải, bệnh nhân có thể có nhịp hai thất phức tạp rộng do tái tưới máu. Bệnh nhân này đã hết đau ngực nhưng phát triển khối tim hoàn toàn từ nhồi máu cơ tim kém hơn. Vì HA ổn định, nhịp độ là không cần thiết. Cần đặt miếng đệm cho bệnh nhân và cô ấy nên được đưa vào ICU để điều trị liên tục sau TNK và chẩn đoán sớm.

Lưu ý, dây dẫn ECG bên phải có thể được sử dụng để kiểm tra tâm thất phải. ECG bên phải được thực hiện bằng cách đảo ngược các dây dẫn nguyên phát sang phía bên phải của ngực trong hình ảnh phản chiếu của các dây dẫn nguyên phát truyền thống. Chì V4R có thể phát hiện nhồi máu bên phải.

Đọc thêm:

O’Gara, Patrick T., et al. “Hướng dẫn ACCF / AHA 2013 để quản lý nhồi máu cơ tim ST-elevation.” Tạp chí của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ 61.4 (2013): e78-e140.
DeBacker và cộng sự. So sánh dopamine và norepinephrine trong điều trị sốc. N Engl J Med 2010;362:779-89.