Phần mềm mô phỏng bệnh nhân ảo

Bệnh nhân này bị sốc nhiễm trùng do viêm phổi và cần dùng kháng sinh ngay lập tức, hồi sức thể tích và đặt nội khí quản vì suy hô hấp.

Việc ổn định ban đầu nên tập trung vào việc giải quyết tình trạng hạ huyết áp – nên tiêm ngay 1L LR hoặc NS (với mục tiêu hồi sức tổng cộng 30cc/kg theo hướng dẫn hiện hành). Vì tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết lên tới hơn 25% nên bệnh nhân cần được bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng ngay lập tức (Vancomycin và Cefepime hoặc Piperacillin- tazobactam), ngay cả khi chưa biết chính xác nguồn gốc. Bệnh nhân bị thiếu oxy, cần dùng mặt nạ không thở lại để duy trì độ bão hòa oxy cao hơn 90% – cần cân nhắc đặt nội khí quản sớm.

Mặc dù chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất là viêm phổi, nhưng chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, viêm màng não và một quá trình cấp tỉnh trong ổ bụng (ví dụ thủng ruột, viêm đường mật) vì tình trạng thiếu oxy cũng có thể do ARDS trong bối cảnh nhiễm trùng huyết nặng. Các xét nghiệm bao gồm CBC, chem-7, lactate, LFT, UA, cấy nước tiểu và cấy máu nên được thực hiện ngoài chụp X quang ngực di động. Các nghiên cứu đông máu là hợp lý để thực hiện để đánh giá DIC và/hoặc thiết lập đường cơ sở để nhập viện. Lưu ý, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy nồng độ procalcitonin tăng cao có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm trùng huyết. Siêu âm tại giường sẽ hiến
thị các đường B khu trú phù hợp với viêm phổi.

Sau khi hoàn tất các can thiệp hồi sức ban đầu, bệnh nhân nên được bắt đầu hỗ trợ bằng thuốc làm co mạch với truyền dịch norepinephrine sẽ cung cấp nhiều sức cản mạch máu toàn thân và khả năng co bóp cơ tim hơn (cả hai đều bị ảnh hưởng tiêu cực bởi nội độc tố có thể đi kèm với nhiễm trùng huyết). Sau khi ổn định tình trạng hạ huyết áp bằng thuốc làm co mạch, cần chú ý kiểm soát đường thở của bệnh nhân để tối đa hóa oxy bằng thở máy và cho phép hút tích cực/vệ sinh phổi. Đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết, ketamine là tác nhân gây mê được lựa chọn (mặc dù còn nhiều tranh cãi, nhiều bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực lo ngại về khả năng ức chế sản xuất cortisol tạm thời của etomidate). Thuốc gây đặt nội khí quản trước khi hồi sức đầy đủ có thể gây ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân hạ huyết áp. Nếu lo ngại về khả năng suy tuyến thượng thận, thì nên dùng hydrocortisone. Sau khi đặt nội khí quản, bệnh nhân nên được truyền ketamine và nhập viện ICU để tiếp tục theo dõi.

Lựa chọn kháng sinh sẽ khác nhau tùy thuộc vào mô hình nhạy cảm tại chỗ và tình trạng sẵn có của thuốc. Nhìn chung, đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết, điều quan trọng nhất là phải điều trị vi khuẩn gram âm trước tiên tại khoa Cấp cứu vì các vi khuẩn này sẽ giết chết bệnh nhân nhanh hơn nhiều so với hầu hết các bệnh nhiễm trùng gram dương (Amoah et al 2021). Hướng dẫn năm 2019 của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) về Điều trị theo kinh nghiệm ở Bệnh nhân Nội trú như sau:

1. Không nghiêm trọng mà không có yếu tố nguy cơ do MRSA hoặc P. aeruginosa: Ceftriaxone 1-2 gm QDAY CỘNG với Azithromycin 500 mg QDAY [Các câu hỏi thường gặp được liệt kê cho liệu pháp đơn trị, nhưng nên tránh nếu có thể] [Doxycycline có thể thay thế cho macrolide]

2. Nghiêm trọng mà không có yếu tố nguy cơ do MRSA hoặc P. aeruginosa: Giống như không nghiêm trọng. Nếu sử dụng một câu hỏi thường gặp, hãy thêm beta- lactam. [Tránh các câu hỏi thường gặp nếu có thể] Có yếu tố nguy cơ do MRSA hoặc P. aeruginosa: Vancomycin hoặc Linezolid cho MRSA, khi có chỉ định. Cefepime hoặc Piperacillin/Tazobactam cho P. aeruginosa, khi có chỉ định. Các hướng dẫn mới khuyến cáo chỉ bao gồm theo kinh nghiệm cho MRSA hoặc P. aeruginosa “nếu có các yếu tố nguy cơ được xác nhận tại địa phương đối với bất kỳ mầm bệnh nào”.

Đọc thêm:

Amoah J, Klein EY, Chiotos K, Cosgrove SE, Tamma PD; Chương trình CDC Prevention Epicenters. Quản lý ẞ- lactam trước Vancomycin như liều đầu tiên của liệu pháp kháng sinh cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Clin Infect Dis. 2021 ngày 4 tháng 10: ciab865. doi: 10.1093/cid/ciab865. Epub trước khi in. PMID: 34606585.
https://www.aliem.com/2014/03/process-study- identify-sepsis-early-treat-aggressively/ (truy cập ngày 21 tháng 9 năm 2017)

Angus, Derek C. và Tom Van Der Poll. “Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng.” Tạp chí Y khoa New England 369.9 (2013): 840-851.
Dellinger, R. Phillip, et al. “Chiến dịch sống sót sau nhiễm trùng huyết: hướng dẫn quốc tế về quản lý nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng, 2012.” Intensive care medicine 39.2 (2013): 165-228.

Ferrer, Ricard, et al. “Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng huyết ngay từ giờ đầu tiên: kết quả từ chương trình cải thiện hiệu suất dựa trên hướng dẫn.” Critical care medicine 42.8 (2014): 1749-1755.

Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45-e67, Oct 1, 2019. (có
sẵn trực tuyến tại:
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.2019 08-1581ST)