YHOVN 2 năm trước

Xoắn đỉnh

Trường hợp

Một phụ nữ 46 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu sau khi bị ngất. Bác sĩ gia đình cô xét nghiệm máu thấy hạ kali. Cô đang dùng venlafaxine và amitriptyline vì trầm cảm và đau thần kinh tọa. Hiện nay, cô dùng moxifloxacin vì viêm xoang, và sáng nay cô uống fluconazole điều trị nấm candida. Khi đưa đến viện, cô tỉnh táo và rất ổn. Tuy nhiên, khi đang mắc ECG cô lại ngất, trên ECG có hình ảnh:

Cách tiếp cận của tôi

Điều trị VT

Xoắn đỉnh là VT. Với bệnh nhân không ổn định, khử rung (Tính chất đa hình của nhịp có thể cản trở khả năng đồng bộ của khử rung tim, do đó, có thể không khử rung được. Với trường hợp đó, với bệnh nhân không ổn định, hãy sốc điện không đồng bộ)

Bạn sẽ làm gì nếu bệnh nhân ổn định? Tôi nghĩ rằng sẽ hợp lý nếu bạn khử rung tim ở bệnh nhân VT ổn định, nhưng bạn cũng có thể cố gắng điều trị nội khoa. Xoắn đỉnh nguyên nhân do QT kéo dài. Hầu như tất cả các thuốc chống loạn nhịp thường dùng để điều trị VT, như amiodarone và procainamide, sẽ kéo dài QT hơn, do đó có thể khiến bệnh nhân tồi tệ hơn. Không nên cho amiodarone hoặc procainamide.

Thuốc lựa chọn điều trị VT ổn định là magnesium 4,5

Magiê

– Liều tải 2 gram IV

– Lặp lại nếu chưa đáp ứng lâm sàng

– Liều tải tốt nhất dùng từ từ (trong10-20 phút), nhưng nếu bệnh nhân không ổn định nên truyền từ từ

– Bắt đầu truyền 1-4 gram / giờ

– Theo dõi nồng độ magiê: nếu > 2.5 mmol / L cắt truyền một nửa; Nếu> 3mmol / L ngừng truyền

Theo dõi lâm sàng: Tác dụng phụ chủ yếu của tăng Mg là giảm phản xạ gân cơ và hệ thần kinh trung ương. Theo dõi phản xạ, mạch chậm, suy hô hấp. Chuẩn bị đặt nội khí quản

Dự phòng xoắn đỉnh tái phát

Đưa bệnh nhân khỏi cơn xoắn đỉnh chỉ là bước đầu tiên. Nguyên nhân cơ bản vẫn còn tồn tại và do đó xoắn đỉnh có thể sẽ tái phát. Chúng ta cần ngăn ngừa nó tái phát trong khi tìm kiếm và điều trị nguyên nhân bên dưới.

Ổn định tế bào cơ tim

Tuy bệnh nhân đã ra khỏi cơn xoắn đỉnh, thuốc đầu tiên để thoát xoắn đỉnh là magie. Nếu có hạ kali nên điều trị

Tăng tốc tim (giảm khoảng QT)

Có thể dùng thuốc (sử dụng isoproterenol) hoặc điện. thường tần số 90-110 là đủ, nhưng bạn có thể cần phải tăng đến 140. Khi nhịp đã được ức chế một cách triệt để, bạn có thể giảm tần số xuống mức thấp nhất mà không xuất hiện loạn nhịp tim

Isoproterenol

Bắt đầu ở mức 5mcg / phút (0.1mcg / kg / phút ở trẻ em)

Ngưng dùng thuốc có thể dẫn đến QT kéo dài

Chú ý

Điều quan trọng nhất trong điều trị xoắn đỉnh là chưa có bằng chứng. bằng chứng tốt nhất hiện tại là theo thuật toán ALCS, không có sự phân biệt giữa xoắn đỉnh và nhịp nhanh thất đơn hình. Có 2 nghiên cứu quan sát chứng minh mối liên hệ giữa tạo nhịp vượt tần số, isoproterenol, beta-blockers, và lidocaine những giá trị còn mơ hồ. nghiên cứu lớn nhất chứng minh tần số 70l/p thành công trong việc trấn áp các điểm xoắn đỉnh

Torsades de pointes – xoắn đỉnh là tình trạng kịch phát, với thời gian kéo dài không quá 90s

Nguyên nhân kéo dài QT Thuốc chống loạn thần Chlorpromazine

Haloperidol

Droperidol

Quetiapine

Olanzapine

Amisulpride

Thioridazine

thuốc chống loạn nhịp IA Quinidin

Procainamit

Disopyramide

thuốc chống loạn nhịp IC Flecainide