Viêm Tụy Cấp Nặng Có Thể Diễn Biến Âm Thầm

DENNIS HSIEH, MD, JD

Tại Mỹ, viêm tụy cấp là nguyên nhân bệnh lý hàng đầu của đường tiêu hóa (GI) dẫn đến nhập viện, chiếm trên 280,000 trường hợp mỗi năm. 1/5 trong số những trường hợp này được coi là nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong khoảng 10% – 25%, phụ thuộc vào đây là viêm tụy cấp vô khuẩn hay nhiễm khuẩn tương ứng.

Việc nhận ra viêm tụy cấp nghiêm trọng (SAP) là điều nan giải, bởi nhiều tiêu chuẩn, chẳng hạn Ranson, Imrie-Glasgow, và APACHE II, được xác định sau 24 đến 48h có biểu hiện. Điều này làm cho chúng không có giá trị trong khoảng thời gian cấp cứu. Trong khi đó, điểm số của chỉ số CT/Balthazar không giá trị trừ khi cho chụp CT nhưng chụp CT sớm ở bệnh nhân viêm tụy lại ít giá trị  (xem Chương 94). Cuối cùng, nên lưu ý rằng bản thân mức độ tăng lipase không giúp ích trong việc tiên đoán mức độ nặng của viêm tụy cấp.

Xác định sớm và điều trị tích cực SAP dẫn tới cải thiện tỷ lệ sống, dẫn tới khái niệm “thời gian vàng” trong SAP, điều trị SAP tương tự như đối với nhiễm khuẩn nặng hoặc bỏng nặng. 

Hai điểm số mới đã được đề xuất những năm gần đây có vai trò trong chẩn đoán cấp cứu SAP. Đầu tiên là điểm BISAP, đề cập đến 5 yếu tố: BUN 25 mg/dL, suy giảm ý thức (điểm Glasgow <15), có mặt hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), tuổi >60, và tràn dịch màng phổi trên hình ảnh. Mỗi biến cố, nếu có, được cho 1 điểm. Điểm 3, 4, và 5 tương ứng với tỷ lệ tử vong là 8,3%, 19,3% và 26,7%. Điểm BISAP ≥3 cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ suy tạng, và hoại tử tụy.

Hệ thống điểm loại trừ SAP là điểm viêm tụy cấp vô hại (HAP). Điểm số này nhìn vào 3 yếu tố: hematocrit (Hct), creatinine máu (Cr) >2.0 mg/dL, và sự mềm mại/phản ứng thành bụng khi thăm khám. Bệnh nhân không có yếu tố nào trong số 3 yếu tố trên không có khả năng tiến triển SAP (độ nhạy 96%). Một cách độc lập, Cr > 1.8 mg/dL là yếu tố tiên lượng tồi trong SAP.

Sử dụng những hệ thống thang điểm này bên cạnh kinh nghiệm lâm sàng, người ta có cơ hội tốt hơn để xác định SAP. SAP có thể là một bệnh tiến triển nhanh chóng và do đó đòi hỏi ngay ban đầu điều trị tích cực ở khoa cấp cứu ngay cả nếu bệnh nhân có vẻ tốt hơn lên trên lâm sàng.

Hồi sức dịch và điều trị hỗ trợ là điểm chính trong điều trị sớm SAP.

Những cạm bẫy thường gặp bao gồm hồi sức dịch không đầy đủ và sử dụng sai loại dịch. Liều bolus ban đầu 20 mL/kg sau đó là 3 mL/kg/h thích hợp cho mục tiêu nước tiểu 0.5 đến 1 mL/kg/h, nhịp tim <100, huyết áp tâm thu >90, nếu không có chống chỉ định tim mạch và hô hấp. Việc định lượng lại BUN, Cr, lactate, và Hct nên được thực hiện trong 6 đến 8h, và vào lúc này, lượng dịch nên được giảm xuống 2 mL/kg/h nếu tất cả các thông số cải thiện. Một số bằng chứng ủng hộ dùng lactated Ringer hơn NS, nhưng đây là vấn đề gây tranh cãi. Kháng sinh dự phòng từ lâu đã không được khuyến cáo. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có bằng chứng nhiễm khuẩn và/hoặc có tiêu chí của SIRS, kháng sinh theo kinh nghiệm được chỉ định.

Đối với SAP, nhập ICU nên được thảo luận. Ít nhất, cần được tham vấn ngoại khoa và chuyên khoa tiêu hóa. Siêu âm mạn sườn phải (RUQ) nên được cân nhắc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp do sỏi mật. CT ổ bụng/khung chậu cản quang có thể giúp thêm thông tin về giai đoạn viêm tụy, nhưng CT thường giá trị hơn sau 48 đến 72h khởi phát triệu chứng, sau khi cố gắng điều trị nội khoa, để phát hiện các biến chứng ngoại khoa.

Khi tiếp tục hồi sức dịch, việc thăm khám ổ bụng cùng đánh giá áp lực ổ bụng nên được làm để đảm bảo hội chứng tăng áp lực ổ bụng (ACS). Nó được định nghĩa là áp lực trong ổ bụng >20 mm Hg kết hợp với suy tạng mới khởi phát. Nếu có ACS, điều trị ban đầu gồm

• 1) Giảm thể tích ruột: nuôi tĩnh mạch nhỏ giọt, các thuốc điều hòa nhu động, đặt sonde hậu môn, và, nếu cần thiết, nội soi giải áp
• 2) Giảm dịch nội – ngoại mạch: giảm thể tích hồi sức dịch và, nếu quá tải dịch, dùng siêu lọc hoặc lợi tiểu
• 3) Các thuốc làm giãn thành ruột: thuốc giảm đau và an thần để làm giảm trương lực cơ bụng và, nếu cần thiết, dùng giãn cơ

Nếu các biện pháp trên thất bại, phẫu thuật giải áp có thể được chỉ định, các tài liệu mới coi lọc máu/siêu lọc như một biện pháp thay thế ít xâm lấn. Tham vấn ngoại khoa và thận học sớm sẽ giúp hỗ trợ điều trị vấn đề nan giải này.

Tóm lại, SAP phải được chẩn đoán sớm ở khoa cấp cứu, điều trị tích cực và theo dõi sát để giảm thiểu tử vong (xem Bảng 93.1).

BẢNG 93.1 TIẾP CẬN VIÊM TỤY CẤP NẶNG

• Chẩn đoán: Điểm BISAP (BUN >25mg/dL, Điểm Glasgow <15, SIRS, tuổi >60, tràn dịch màng phổi) + tổn thương mô + đánh giá pH + tiêu chuẩn HAPS (dội lại/phản ứng, tăng Hct, tăng Cr huyết thanh >2.0 mg/dL)   
• Xét nghiệm/hình ảnh: Tổng phân tích tế bào máu, CMP, acid lactic, lipase, LDH, khí máu động mạch/khí máu tĩnh mạch (pH), cấy máu x2, triglycerid, Xquang ngực, siêu âm RUQ, cân nhắc CT ổ bụng/khung chậu với cản quang và không cản quang Điều trị: Mục tiêu hồi sức dịch: nhịp tim <100, huyết áp tâm thu >90, BUN<22 mg/dL, nước tiểu ≥0.5-1 mL/kg/h, Hct (cải thiện cô đặc máu)
• Liều dịch:  Bolus 20mL/kg, sau đó ít nhất 3mL/kg/h, đánh giá lại trong 6-8h .Dạng dịch Lactat Ringer> NS
• Kháng sinh: không dự phòng nhưng có dùng nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn/SIRS/nhiễm khuẩn huyết
• Các biến chứng: hội chứng tăng áp lực ổ bụng, viêm tụy nhiễm khuẩn, nang giả tụy, viêm tụy hoại tử, hẹp ống tụy, mất chức năng tụy, tử vong
• Tham vấn: ICU, ngoại khoa, thần kinh, tiết niệu ( nếu toan nặng, suy thận nặng, hội chứng tăng áp lực ổ bụng)
• Cân nhắc: Thẩm tách/lọc máu sớm đối với nhiễm toan và hội chứng tăng áp lực ổ bụng)

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Xác định sớm và điều trị tích cực SAP gắn kết trực tiếp với việc cải thiện tỷ lệ tử vong.
• Bệnh nhân SAP có thể có hội chứng tăng áp lực ổ bụng, nhiễm khuẩn, nang giả tụy, và các biến chứng đe dọa tính mạng khác.