KEVIN  K. CHUNG, DO

Sốc tim được định nghĩa là tình trạng suy giảm tưới máu tới các mô trong cơ thể do cung lượng tim giảm. Tình trạng này dẫn đến suy đa tạng, bao gồm thay đổi trạng thái thần kinh, thiểu niệu, suy thận, nhiễm toan lactic, , giảm tưới máu mô và nhiều biến chứng khác. Thông thường, sốc tim xảy ra ở 3%-8% bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), và 2,5% bệnh nhân nhồi máu cơ tim có đoạn ST không chênh lên (NSTEMI). Tỷ lệ tử vong cao đến 80% ở nhóm bệnh nhân sốc tim thứ phát sau cơn nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Ngoài nhồi máu cơ tim, các bệnh lý gây rối loạn chức năng thất trái hoặc phải cũng có thể gây ra sốc tim. Ví dụ, các bệnh về cơ tim, viêm cơ tim – màng ngoài tim (myopericarditis), bệnh cơ tim Takotsubo (liên quan đến stress), và rối loạn chức năng van tim đều có thể dẫn đến sốc tim.

Định nghĩa sốc tim bao gồm các tiêu chuẩn sau: huyết áp tâm thu <90 mmHg, hoặc huyết áp động mạch trung bình (MAP) <30 mmHg huyết áp nền, áp lực mao mạch phổi bít (pulmonary wedge pressure:PWP)> 15 mmHg chỉ số cung lượng tim <2,2 L/phút m2, áp lực đổ đầy cuối kì tâm trương (end diastolic filling pressure) bình thường hoặc tăng cao.

Tuy nhiên, trong thực tế, các bác sĩ cấp cứu không có điều kiện sử catheter động mạch phổi để đo những chỉ số này, do đó rất nhiều đánh giá được thực hiện dựa trên test sinh lý. Các dấu hiệu của giảm tưới máu bao gồm: chân tay lạnh, da tím tái, mạch ngoại vi yếu/ mất, thay đổi trạng thái tinh thần, và thiểu niệu. Các tổn thương van tim thì gây ra tiếng thổi ở tim, tắc nghẽn mạch làm tăng áp suất tĩnh mạch cảnh và khi nghe có rales phổi. Để lựa chọn một phác đồ điều trị thích hợp, bác sĩ có thể phân chia bệnh nhân suy tim và rối loạn chức năng tuần hoàn dựa trên tình trạng huyết động thành 4 nhóm sau đây:

1) Ổn định: Không cần điều trị

2) Ẩm và ấm: Sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm tắc nghẽn

3) Khô và lạnh: giảm tưới máu khi nghỉ ngời, đáp ứng bù hoàn toàn

4) Ẩm và lạnh: Sốc tim nặng cần dùng vận mạch, tăng co bóp và lợi tiểu

Đặc điểm sinh lý bệnh học của sốc tim khá phức tạp, nhưng trong phạm vi cuốn sách, chúng ta sẽ không bàn đến vấn đề phức tạp này do chúng liên quan đến hàng tá các bệnh khác nhau. Về cơ bản, theo quan niệm cổ điển thì sốc tim là sự suy giảm cung lượng tim dẫn đến hạ huyết áp,tim nhịp nhanh (tim đập nhanh để bù lại hao hụt cung lượng) và tăng kháng trở mạch máu do giải phóng catecholamine, điều này càng làm tình trạng sốc tim trở nên trầm trọng. Tuy nhiên, một nghiên cứu có tên “the SHOCK” [Should We emergently revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic Shock?] cho thấy cơ chế gây hạ huyết áp  ở nhiều bệnh nhân sốc tim lại khá giống với sốc nhiễm khuẩn – đó là sự giải phóng các cytokine tương tự như ở hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS).

Việc ưu tiên đầu tiên trong chẩn đoán của bạn là xác định bệnh nhân có STEMI/NSTEMI hay không? vì đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các biến chứng nặng như vỡ cơ nhú (papillary rupture) hoặc rối loạn chức năng van tim tùy thuộc vào vị trí nhồi máu. X-quang ngực và siêu âm tim có thể cung cấp các thông tin về bệnh sinh

Việc điều trị cần tập trung vào việc ổn định huyết động song song với điều trị bệnh lý chính (nếu các bệnh lý chính có thể điều trị phục hồi). Phát biểu này nghĩa là, ưu tiên trong điều trị ở bệnh nhân NMCT là phối hợp và cân bằng việc sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropes), thuốc vận mạch (pressors), thuốc lợi tiểu giúp tái thông mạch máu càng sớm càng tốt. Lợi ích của việc tái thông mạch máu sớm đã được chứng minh trong nghiên cứu “the SHOCK”. Liệu pháp này bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết sớm, chụp động mạch tim,và can thiệp mạch vành qua da (PCI) so với phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG).

Các phương pháp điều trị được dùng trong phòng cấp cứu được chia thành các nhóm như sau:

1) Các  thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp

Liệu pháp tiêu sợi huyết, aspirin, clopidogrel, và heparin được sử dụng càng sớm càng tốt khi chẩn đoán là NMCT. Cần tránh sử dụng nitrates và các thuốc giãn mạch như nitroprusside để tránh tụt huyết áp kháng trị.

2) Các thuốc vận mạch (Vasopressors)

Hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng norepinephrine đối với bệnh nhân tụt huyết áp. Dopamine liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn do là thuốc gây loạn nhịp tim (arrhythmogenicity). 

3) Các thuốc tăng co cơ (Inotropic agents)

Các thuốc này có thể sử dụng chung với các thuốc vận mạch.

Các inotropes có vai trò trung tâm trong điều trị sốc tim do mất khả năng co bóp. Dobutamine có cả tác dụng điều nhịp, tăng sức co bóp cơ tim (inotropy) và giúp giảm hậu tải. Milrinone (một chất ức chế phosphodiesterase) tác động đến dẫn truyền ít hơn và có hiệu quả mạnh hơn trong việc giảm hậu tải hơn dobutamine. Do đó, cần thận trọng khi dùng milrinone ở bệnh nhân không có huyết áp thích hợp, mặc dù nhiều ý kiến cho rằng nó có vai trò lớn hơn dobutamine trong điều trị suy tim phải. Liệu pháp hỗ trợ có thể được chỉ định sau khi thảo luận với bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Các biện pháp này bao gồm đặt bóng đối xung động mạch chủ(IABP), cấy ghép các thiết bị hỗ trợ chức năng tâm thất (Impella), hoặc đặt máy tạo nhịp qua tĩnh mạch (transvenous pacers)

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Sốc tim có thể gây tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
• NMCT là nguyên nhân gây sốc tim phổ biến nhất, tái thông mạch máu sớm là ưu tiên hàng đầu. Đặc biệt trong phòng cấp cứu, sốc tim có thể chẩn đoán dựa trên các đặc điểm sinh lý và phát hiện lâm sàng. Sử dụng các dấu hiệu: ẩm và lạnh, ẩm và ấm, khô và lạnh để quyết định biện pháp điều trị.
• Mặc dù hội chứng mạch vành cấp là một nguyên nhân thường gặp, cần tránh sử dụng nitroglycerin để tránh tụt huyết áp kháng trị.
• Sử dụng norepinephrine và dobutamine như các thuốc vận mạch ban đầu và hỗ trợ tăng co bóp cơ tim
• Luôn hội chẩn bác sĩ tim mạch càng sớm càng tốt, đặc biệt là trong trường hợp phải sử dụng biện pháp điều trị bổ sung.