Khi Vị Trí Chạy Thận Có Vấn Đề

CAROLINE BRANDON, MD

Bệnh thận là nguyên nhân đứng hàng thứ 9 gây tử vong tại Hoa Kỳ. Hơn 450.000 người đang lọc máu, điều này có nghĩa là những bệnh nhân này không thường xuyên đến khoa cấp cứu. Nhiều lần, những bệnh nhân này đến vì những phàn nàn liên quan đến vị trí lọc máu. Có 5 vấn đề chính liên quan đến vị trí thông động tĩnh mạch (AV fistula) mà bạn cần phải xem xét kỹ và sẵn sàng điều trị. Chúng gồm hẹp, thuyên tắc, nhiễm trùng, phình và chảy máu.

Shunt AV nguyên phát là dạng lý tưởng nhất để lọc máu, tuy nhiên, ở một số nhóm bệnh nhân, kết quả lại thấp hơn so với mức lý tưởng. 30% đến 50% vị trí thông không đủ mạnh (mature) để có thể sẵn sàng cho lọc máu. Do đó, ⅔ số bệnh nhân có thông tự nhiên – số còn lại có thông cầu nối (graft fistula).

Thuyên tắc xảy ra ở khoảng 9% thông AV và 25% thông cầu nối. Thuyên tắc có thể biểu hiện với đau tại vị trí thông và có cục huyết khối có thể sờ thấy. Thuyên tắc thường có tình trạng hẹp trước đó. Khi thăm khám chỗ thông tại khoa cấp cứu, hãy chú ý xem rằng liệu chỗ thông có xẹp lại khi nâng tay lên. Nếu vị trí thông không xẹp, điều này có nghĩa có tình trạng tắc nghẽn dòng chảy. Chú ý sự biến mất cảm giác rung (thrill) ngay trên vị trí thông là rất quan trọng vì đây là dấu hiệu chủ chốt cho thấy có tắc nghẽn dòng lưu thông. Tiếng thổi và sờ rung nên được nghe và cảm nhận trong toàn bộ chỗ thông. Sự biến mất của chúng có thể là dấu chỉ điểm cho tình trạng tắc nghẽn dòng lưu thông, có thể do hẹp hoặc thuyên tắc.

Khi hẹp được xác định trong bối cảnh không có thuyên tắc đi kèm, nong mạch (angioplasty) hoặc điều trị nội có thể được áp dụng để dự phòng hoặc làm trì hoãn thuyên tắc. Thuốc được sử dụng bao gồm aspirin, clopidogrel, dipyridamole, warfarin, và, những thuốc ít dùng hơn, như dầu cá và ACEI. Các biện pháp can thiệp bao gồm nong bằng bóng, đặt stent, hoặc sửa lại chỗ thông. Bệnh nhân với thuyên tắc hoặc hẹp nặng cần nhập viện và/hoặc hội chẩn đúng chuyên khoa ngoại tại khoa cấp cứu.

Phình thường xảy ra do nhiều lần đặt ống thông canule, điều này có thể gây giãn các mạch máu. Tình trạng này có thể bị nhầm lẫn với giả phình, bắt nguồn từ khối máu tụ quanh mạch máu nhưng cuối cùng có thể tạo thành hang kết nối với mạch máu. Hai tình trạng này có thể phân biệt rõ ràng bằng siêu âm màu doppler. Nếu chỗ phình đủ lớn hoặc có có nguy cơ chảy máu đủ cao, phẫu thuật sửa chữa được chỉ định. Cần thận trọng không làm thủng các mạch máu khác để tránh làm tình trạng phình tệ hơn. Nếu vị trí thông chảy máu nhanh, hãy nhớ cứu mạng bệnh nhân là ưu tiên hàng đầu, quan trọng hơn cả chỗ thông hay cầu nối. Băng ép garo (tourniquet) là một biện pháp tạm thời tốt trong khi chờ phẫu thuật. Chỉ định để hội chẩn khẩn cho phình bao gồm sự tăng kích thước >10% trong vòng 1 năm, nhiễm trùng đồng thời, loét da hoặc đóng vảy (scabbing), và rò chỗ nối (anastomotic leak). Các tình trạng phình khác có thể điều trị ngoại trú.

Tử vong liên quan đến chảy máu chịu trách nhiệm cho 0,4% những cái chết liên quan đến lọc máu. Trong một nghiên cứu hồi cứu khảo sát những cái chết liên quan đến xuất huyết chỗ thông, những người mà có nguy cơ chảy máu cao hơn là những bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng, chảy máu trước đó, và có bằng chứng của tình trạng xói mòn cầu nối. Có thể rất khó quản lý, nhưng nên được kiểm soát theo các bước sau. Đầu tiên, dùng áp lực trực tiếp lên vị trí thông. Hãy nhớ, chỗ thông sẽ không được sử dụng nhiều nếu bệnh nhân rút máu. Nếu chảy máu ngưng với đè áp lực trực tiếp, có thể xuất viện sau khi đã theo dõi sát 1-2 giờ. Nếu không cầm, nhiều lựa chọn khác có thể được ứng dụng. Chúng bao gồm protamine sulfate để đảo ngược tác dụng của heparin, gel bọt tại chỗ (topical gel foam), thrombin, thromboxane (TXA), aminocaproic acid, và/hoặc desmopressin (DDAVP). Những bệnh nhân này nên được nhập viện để tiến hành đánh giá, phẫu thuật mạch máu.

Cuối cùng, nhiễm trùng liên quan đến vị trí lọc máu là nguyên nhân số một gây nên tử vong/bệnh tật ở những bệnh nhân lọc máu. Trong một nghiên cứu so sánh nguy cơ tử vong do nhiễm trùng ở những bệnh nhân lọc máu so với nhóm dân số thương, có sự gia tăng gấp 100 đến 300 lần ở nhóm lọc máu. Nhiễm trùng chịu trách nhiệm cho 20% biến chứng tại vị trí thông và thường hay gặp hơn đối với thông cầu nối và catheter lọc máu. Nhiễm trùng có thể biểu hiện từ nhiễm trùng lớp da nông cho đến nhiễm trùng chỗ phình/khối máu tụ cho đến áp xe. Nhóm staphylococcus là thủ phạm hàng đầu. Điều trị nên bắt đầu tại khoa cấp cứu với vancomycin và có thể thêm gentamycin hoặc một cephalosporin thế hệ thứ 3 và nên được tiếp tục trong vòng 3 đến 4 tuần.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

1. Các biến chứng của vị trí lọc máu cần được nhận biết nhanh chóng và xử trí thích hợp.
2. Khám lâm sàng nên được tiến hành tại vị trí lọc máu.
3. Sự biến mất hoàn toàn tiếng thổi và sờ rung tại vị trí lọc cần phải nhập viện ngay và/hoặc hội chẩn khẩ tại khoa cấp cứu.
4. Khi xuất huyết quá nhanh, tính mạng bệnh nhân là ưu tiên hàng đầu trước khi nghĩ đến chỗ thông.