Đường Thở Trong Nhi Khoa: Học Nó, Sống Với Nó Và Kiểm Soát Nó!

GARRETT S. PACHECO, MD

 Các bác sĩ cấp cứu (EP) thường không được gọi để quản lý đường thở cho trẻ em, nhưng bắt buộc phải chuẩn bị để làm như vậy ở trẻ bị bệnh nặng hoặc chấn thương, phải thực hiện nhanh chóng và không có biến chứng. Có một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý là duy nhất cho trẻ em, phải được xem xét khi quản lý đường thở cho trẻ em. Sự khác biệt về chức năng hô hấp làm cho chúng dễ bị giảm bão hòa oxyhemoglobin, có thể trầm trọng hơn ở trường hợp nặng. Trẻ đang trong các tình trạng sốc cũng có nguy cơ cao hạ huyết áp trong khi đặt nội khí quản, cuối cùng có thể dẫn đến suy tuần hoàn.

 Trẻ em < 2 tuổi có những đặc điểm khác cần ghi nhớ khi chuẩn bị đặt nội khí quản (ETI). Chúng có lưỡi tương đối lớn, vùng chẩm lớn và thanh quản cao hơn ở mức C2-C3. Đường hô hấp của trẻ là hình nón ngay bên dưới thanh môn, trong khi một người lớn có hình trụ. Đường thở của trẻ hẹp nhất ở vòng nhẫn giáp, và nắp thanh môn mềm. Đường hô hấp dưới cũng nhỏ hơn và kém phát triển hơn so với trẻ lớn hoặc người lớn. Mỗi đặc điểm giải phẫu này nên được tính đến trong quá trình chuẩn bị ETI.

Kích thước ống thích hợp là bắt buộc để tránh các vấn đề với rò rỉ khí và thông khí một khi đường thở được đảm bảo. Áp lực cuff khí quản nên để mục tiêu 20 – 30 cm H2O cho phép tưới máu niêm mạc đầy đủ ở mọi lứa tuổi. Đối với trẻ đủ tháng đến 1 tuổi, kích thước ống khí quản thường là 3,0 đến 3,5 mm. Trẻ em từ 1 đến 2 tuổi thường nhận được ống 4.0 mm. Các hướng dẫn hồi sức nâng cao cho trẻ em cung cấp công thức sau đây để có được ống có kích thước thích hợp cho trẻ em > 2 tuổi: đường kính trong (ID mm) = Tuổi (năm) / 4 + 3,5.

Trẻ em có dung tích dự trữ thấp hơn và tăng sự trao đổi oxy. Điều này làm cho trẻ sơ sinh và trẻ em có nguy cơ bị mệt mỏi hô hấp và giảm bão hòa oxy cao hơn người lớn. Những đặc điểm sinh lý này làm nổi bật lý do tại sao đảm bảo độ bão hòa oxy đầy đủ là rất quan trọng ở trẻ bệnh nặng. Các tài liệu trong gây mê đã chứng minh rằng trẻ em khỏe mạnh có một nửa “thời gian ngừng thở an toàn” so với người lớn, điều này thậm chí còn ít hơn ở trẻ bị bệnh nặng.

Trong tình trạng thiếu oxy máu với shunt phổi hoặc độ bão hòa oxy tĩnh mạch thấp, trong viêm phổi, xẹp phổi, hoặc nhiễm trùng huyết nặng, việc đạt độ bão hòa oxy đầy đủ là rất quan trọng. Phải tránh để giảm độ bão hòa oxy máu nặng vì nó có thể dẫn đến co giật, nhịp tim chậm, và cuối cùng là suy tuần hoàn. Các hướng dẫn về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em đề nghị oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC) hoặc CPAP cho suy hô hấp và thiếu oxy máu. HFNC giúp oxy hóa và đã được chứng minh là làm giảm khoảng chết và thậm chí cung cấp một số áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) từ 3 đến 5 cm H2O. Thông khí không xâm lấn (NIV) hỗ trợ với shunt phổi và phục hổi chức năng của các đơn vị phế nang-mao mạch để có thể tham gia vào thông khí – oxy hóa. Những phương pháp này có thể được sử dụng để tăng độ bão hòa oxy để tăng “thời gian ngưng thở an toàn” trước khi đặt nội khí quản. Quá trình oxy hóa khi ngưng thở chưa được nghiên cứu kỹ ở trẻ em. Tuy nhiên, nhiều trẻ có giảm bão hòa oxy-hemoglobin trong suốt thời gian đặt ống, sẽ là hợp lý để thực hiện quá trình này nhằm tránh hoặc giảm thiểu các biến chứng.

Hạ huyết áp trong khi đặt nội khí quản cũng được ghi nhận trong tài liệu dành cho người lớn và có tỷ lệ được báo cáo cao đến 21% ở cấp cứu nhi khoa. Trẻ em rất nhạy cảm với những thay đổi về huyết động học trong giai đoạn đặt nội khí quản và có nguy cơ nhịp tim chậm do kích thích dây X, có khả năng gây suy tuần hoàn. Bằng chứng hiện có không hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên atropine trước khi đặt nội khí quản khẩn cấp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, trẻ nhỏ phải đặt nội khí quản có thể ngăn chặn mạch chậm do dây X bằng cách dùng atropine 0,02 mg / kg (không có liều tối thiểu) trước khi đặt để ngăn ngừa biến chứng này.

 Trẻ tụt huyết áp nên được hồi sức đầy đủ trước khi thử đặt nội khí quản. Đặt nội khí quản và thông khí cơ học làm tăng áp lực trong lồng ngực, làm tăng trực tiếp áp lực nhĩ phải. Sự gia tăng áp lực tâm nhĩ phải cùng với việc giảm huyết áp trung bình làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về. Điều này dẫn đến giảm tiền tải, dẫn đến suy tim và tụt huyết áp. Thuốc an thần được sử dụng để ETI cũng có thể làm giảm huyết áp thông qua hệ giao cảm. Những ảnh hưởng huyết động này là lý do tại sao các hướng dẫn về nhiễm khuẩn huyết gợi ý truyền dịch cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng tiến triển trước khi đặt nội khí quản.

Như đã đề cập ở trên, lựa chọn thuốc để ETI có thể giúp ngăn chặn các cơn hạ huyết áp sau khi đặt nội khí quản. Ketamine là một thuốc làm giảm đau, mất trí nhớ, giãn phế quản, và duy trì hô hấp tự nhiên và có tính chất giao cảm làm tăng nhịp tim và huyết áp. Etomidate là một thuốc khác được báo cáo là “trung tính về huyết động”. Cả hai tác thuốc đều có những nhược điểm tương ứng, và EP nên xem xét những điều này trước khi chọn một thuốc để RSI. Các trẻ bị bệnh nặng có giảm giải phóng catecholamine có thể thực sự bị suy cơ tim khi cho ketamine. Etomidate không được FDA chấp thuận để sử dụng cho trẻ em dưới 10 tuổi. Ngoài ra, có những lo ngại hợp lý rằng việc sử dụng etomidate có thể dẫn đến tử vong gia tăng ở trẻ em do tác dụng ức chế thượng thận của nó, và nó nên tránh ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết rõ ràng.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Đường hô hấp trẻ em có giải phẫu khác biệt, nếu được giải quyết một cách thích hợp sẽ cho phép cải thiện thành công trong lần đầu tiên đặt nội khí quản.
• Đứa trẻ bị bệnh nặng có ít trữ lượng sinh lý. Nên gọi người có kinh nghiệm ETI nhất để quản lý những trẻ này để tránh các biến chứng tiềm ẩn trong khi đặt.
• Trẻ em giảm độ bão hòa oxy nhanh hơn người lớn. Những trẻ bị bệnh nghiêm trọng sẽ bị giảm nhanh hơn. Bão hòa oxy đầy đủ và oxy hóa khi ngưng thở để kéo dài thời gian ngưng thở an toàn.
• Ổn định huyết động trước khi đặt nội khí quản để tránh suy tuần hoàn. Điều này được thực hiện với hồi sức dịch đầy đủ, chuẩn bị và lựa chọn thuốc trước ETI, và các thuốc vận mạch ngoại biên.