Đừng Bỏ Sót Gãy Phần Gần Xương Mác Trong Chấn Thương Cổ Chân

SHAWN K. KAKU, MD, STUART SWADRON, MD, FRCPC

Một trong những chấn thương phổ biến nhất được đánh giá tại khoa cấp cứu (ED) là cổ chân bị biến dạng. Nhiều nghiên cứu quan trọng đã được tiến hành dựa trên đánh giá tổn thương tại ED, với các quy tắc được tạo ra để hỗ trợ cho việc phân biệt giữa bong gân với gãy xương thông qua bệnh sử và thăm khám lâm sàng đơn độc. Tuy nhiên, không phải tất cả các chấn thương cổ chân đều có thể phân định được từ xa. Đặc biệt, một dạng tổn thương quan trọng nhưng hiếm gặp có thể khiến các bác sĩ không thể theo dõi được vì nó cũng gây ra gãy xương gần gối. Dạng này được gọi là gãy Maisonneuve.

Gãy Maisonneuve là một gãy xoắn của phần ba gần xương mác cùng với tổn thương phần xa của khớp chày – mác và các thương tổn đi kèm. Dạng gãy này xảy ra khi một lực xoay ngoài tác động lên bàn chân cố định. Lực tác động chạy từ đầu xa xương chày, xuyên qua dây chằng gian cốt và kết thúc ở phần ba gần xương mác. Lực này đầu tiên gây ra tổn thương ở dây chằng delta và / hoặc gãy mắt cá trong. Tiếp theo là tổn thương phần xa của khớp chày – mác và đôi khi là phần sau của mắt cá. Cuối cùng, lực gây ra một tác động xoay và vặn ngoài trên xương mác có thể gây gãy xương mác. Đặc trưng của gãy Maisonneuve là gãy xoắn hoặc gãy chéo ở cổ hoặc rất gần cổ xương mác.

Cơ chế chấn thương của gãy Maisonneuve thường liên quan đến thể thao, sau đó là chấn thương do trượt trên băng, đi bộ hoặc chạy, và cuối cùng là tai nạn xe cộ và ngã từ trên cao. Bệnh nhân có thể chỉ than phiền đau ở cổ chân và giảm khả năng đi lại chứ không đau ở phần gần của xương mác. Điều này có thể là do khả năng chịu nặng tối thiểu của xương mác. Khi thăm khám, thường có ấn đau trên dây chằng delta và khớp xơ, không đau ở dây chằng ngoài hoặc đầu xa xương mác. Trong khi có thể sẽ không có bất kỳ biến dạng rõ ràng hoặc sưng nề nào trên phần gần xương mác, thường có ấn đau khi sờ nắn. Hơn nữa, bệnh nhân còn có thể than phiền giảm cảm giác ở mu bàn chân. Đây là kết quả của tồn thương dây thần kinh mác do nó đi qua phần đầu của xương mác.

Việc không có than phiền về đau ở phần gần xương mác là lý do tại sao chúng ta cần phải tiến hành thăm khám cẩn thận ở bất kỳ bệnh nhân nào bị đau cổ chân. X quang cổ chân thường cho thấy sự mở rộng đầu xa khớp chày – mác cũng như gãy mắt cá trong và / hoặc phần sau của mắt cá. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, gãy đầu gần xương mác có thể chỉ đi kèm với tổn thương mô mềm ở cổ chân (xem Hình 285.1). Chỉ những phim X quang của xương chày – mác hoặc đầu gối, nếu được chỉ định, mới cho thấy rõ gãy đầu gần xương mác. Hơn nữa, thường thì với các phim cổ chân đơn độc, sẽ có rất ít nghi ngờ về khả năng gãy đầu gần xương mác. Vì vậy, không nhận biết rõ về dạng tổn thương và kiểm tra đầu gần xương mác sẽ khiến nhiều bệnh nhân gãy Maisonneuve bị bỏ sót. Chụp X quang xương chày – mác không cần thiết phải được thực hiện thường quy, nhưng nên được chỉ định nếu có ấn đau ở đầu gần xương mác trong bối cảnh chấn thương cổ chân.

Figure 285.1 A Maisonneuve fracture with a proximal fibula fracture

(A) and lateral displacement of the talus and widening of the syndesmosis (B). (From Court-Brown C, Heckman JD, McKee M, et al., eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2014.)

Điều trị gãy Maisonneuve phổ biến nhất vẫn là phẫu thuật và phụ thuộc vào bản chất của tổn thương. Thất bại trong việc chẩn đoán có thể dẫn đến đau và viêm khớp kéo dài. Tuy nhiên, với việc chẩn đoán và điều trị thích hợp, kết cục chức năng lâu dài thường tốt.

KEY POINTS 

• Gãy Maisonneuve là một gãy xoắn của phần ba gần xương mác với tổn thương mắt cá. Nó thường biểu hiện như một trường hợp bong gân cổ chân.
• Điều trị thường là phẫu thuật, và sự chậm trễ trong chẩn đoán có thể dẫn đến các biến chứng.
• Chẩn đoán muộn có thể xảy ra do không đánh giá và không dùng đến chẩn đoán hình ảnh ở phần gần xương mác trong chấn thương cổ chân.
• Sự vắng mặt của gãy xương trong một số trường hợp (chỉ tổn thương mô mềm) có thể dẫn đến việc các bác sĩ lâm sàng đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của tổn thương.