Bao Nhiêu Là Đủ? Truyền Máu: Đừng Quên Những Thành Phần Của Máu Toàn Phần.

EMILY STREYER CARLISLE, MD, MA

Ổn định tình trạng của bệnh nhân bị thiếu/ mất máu là một trong những nhiệm vụ cơ bản trong cấp cứu. Những nghiên cứu gần đây đã đưa ra các bằng chứng về việc truyền máu khối lượng lớn (massive transfusion: MT) trong giai đoạn sớm của hồi sức cấp cứu giúp cải thiện kết quả điều trị và hiệu quả quản lý ngân hàng máu, dẫn tới việc sử dụng phác đồ TMKLL một cách rộng rãi. TMKLL được sử dụng nhiều nhất trong các trường hợp chấn thương, tuy nhiên phác đồ này còn được khuyến khích sử dụng ở một số trường hợp chảy máu khác do các bệnh lý mạch máu hay sản khoa. Do đó, việc ứng dụng TMKLL hiện nay không chỉ còn là mối quan tâm của riêng các bác sĩ ngoại chấn thương hay gây mê, việc hiểu rõ MT còn thật sự cần thiết đối với tất cả các đơn vị có liên quan trong khối hồi sức cấp cứu, từ các trung tâm y tế tuyến quận/ huyện nơi tiếp nhận một lượng lớn các bệnh nhân chấn thương cho đến các bệnh viện vùng sâu vùng xa nơi tiếp nhận các bệnh nhân cận ngưng tim – đòi hỏi các phương pháp ổn định đặc biệt để chuyển tuyến.

Bệnh nhân bị sốc mất máu thường trải qua những biến chứng về sinh lý rất đa dạng.Thậm chí trước khi tiếp cận các trung tâm điều trị tích cực, họ đã rơi vào tình trạng rối loạn đông máu, hạ thân nhiệt và nhiễm toan chuyển hóa – tam chứng đe dọa tính mạng (lethal triad). Vòng luẩn quẩn này sẽ tiếp diễn nếu chức năng của các yếu tố đông máu bị rối loạn mạnh hơn do thân nhiệt và PH hạ xuống dưới mức tối ưu, khiến cho tam chứng càng trở nên trầm trọng. Những bệnh nhân xuất huyết nặng thường đòi hỏi truyền máu bổ sung, và không chỉ đơn thuần về thể tích (mà còn về tỉ lệ/ thành phần), giúp họ sống sót cho đến khi được các can thiệp y khoa đúng đắn.

Truyền máu khối lượng lớn trước đây được định nghĩa là việc truyền > 10 đơn vị khối hồng cầu (PRBC) trong 24h. TMKLL có rất nhiều biến chứng vượt quá những lo ngại ban đầu. Nồng độ của tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong máu bị hòa loãng bởi PRBC có thể tiếp tục gây ra chảy máu và do đó lại càng cần truyền nhiều PRBC hơn. Sự rối loạn chuyển hóa có thể xảy ra như: hạ canxi huyết, tăng kali huyết và nhiễm kiềm chuyển hóa do chuyển hóa citrate (được thêm vào các đơn vị máu để chống đông). Nhiều biến chứng cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật như kéo dài thời gian nằm viện (ICU), nhiễm trùng hoặc suy tạng.

Do đó, phác đồ hồi sức cân bằng ra đời (Balanced resuscitation), còn được gọi là phác đồ “kiểm soát tổn thương”, giúp giảm nhẹ nhiều biến chứng liên quan đến TMKLL truyền thống, truyền cân bằng tỉ lệ các thành phần trong máu, cho phép hạ huyết áp, và giảm bớt lượng máu sử dụng. Kết quả nghiên cứu trước đây đã bị bác bỏ do nếu bệnh nhân mất trước khi nhận đủ 10 đơn vị PRBC thì không được tính là người nhận TMKKL, tuy nhiên các nghiên cứu về sau đã sửa lỗi này và chứng minh rằng các bệnh nhân được điều trị bằng TMKLL có tiên lượng tốt hơn khi tiến hành hồi sức cấp cứu trong 6 giờ đầu, và giảm tỉ lệ tử vong trong vòng 24h và 30 ngày, tổng lượng máu sử dụng ít hơn, giảm số ngày phải thở máy, biến chứng ít hơn (ít suy đa tạng hay nhiễm trùng). Các lợi ích trên không đạt được nếu áp dụng phác đồ “kiểm soát tổn thương” muộn sau 6 – 24h chăm sóc.

Phương pháp tiếp cận hồi sức cân bằng nào là tốt nhất vẫn là vấn đề gây tranh cãi, một số tác giả ủng hộ liệu pháp thay thế chính xác yếu tố đông máu dựa trên kết quả phân tích thời gian prothrombin hoặc đàn hồi đồ cục máu. Tuy nhiên khi mổ xẻ kĩ lưỡng hơn, phương pháp này đòi hỏi những nguồn lực không phải nơi nào cũng có sẵn. Một biện pháp thay thế là chủ động đề phòng rối loạn đông máu ngay từ khi truyền những đơn vị PRBC đầu tiên. Dựa trên đặc tính của máu toàn phần, các ngân hàng máu sẽ truyền huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu theo một tỉ lệ và thứ tự nhất định, các phòng ban chủ động liên lạc về nhu cầu dịch truyền dự kiến. Tỉ lệ này khác nhau ở những cơ sở khác nhau, tuy nhiên tỉ lệ 1:1:1 được khuyến cáo nhiều trong y văn và gần với công thức máu toàn phần nhất. Máu toàn phần, tuy có nhiều đặc điểm lý tưởng nhưng lại không có sẵn ở hầu hết các đơn vị y tế tuyến quận/huyện, ở những khu vực này máu thường được phân phối và lưu trữ dưới dạng các thành phần riêng biệt.

Các nhà nghiên cứu đang cố gắng tìm ra phương pháp dự đoán bệnh nhân nào cần điều trị TMKLL để tiến hành hồi sức cân bằng đúng thời điểm nhất. Thang điểm phân độ nghiêm trọng của xuất huyết trong chấn thương (TASH) đòi hỏi dữ liệu phòng lab và các tính toán phức tạp dựa trên khối lượng và hàm logarit, chính vì vậy làm cho việc áp dụng trở nên khó khăn. Thang điểm đánh giá nhu cầu sử dụng máu (ABC) được đơn giản hóa và chỉ cần dựa trên các dữ liệu đánh giá thực thể: huyết áp tâm thu (SBP) <90, nhip thở >120, siêu âm tại giường có mất máu và có vết thương xuyên thấu. Một nghiên cứu cho thấy nó tương đương với nhận thức của bác sĩ, điều này không gây ngạc nhiên do nguồn gốc của nó (các bác sĩ tiến hành TMKLL sớm đã được hỏi lý do tại sao lựa chọn liệu pháp này, và các câu trả lời của họ gần giống thang điểm ABC). Thang điểm truyền máu khối lượng lớn rMTS (Massive Transfusion Score – rMTS) là sự kết hợp giữa thang điểm ABC và TASH: SBP <90, kiềm dư > 6, chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR)> 1.5, hemoglobin <11, và thân nhiệt <35.5; nghiên cứu về hiệu quả của rMTS cho thấy độ nhạy không thua kém các thang điểm khác và độ đặc hiệu được cải thiện so với các công cụ trước đó, nhưng độ chính xác vẫn ở mức trung bình, dao động từ 55% – 70% tùy thuộc vào ngưỡng đo. Tác giả của rMTS cũng lưu ý rằng chấn thương vùng chậu là một tình huống dễ bị nhầm lẫn khi cho kết quả âm tính với cả rMTS và nhận định lâm sàng của bác sĩ. Trong trường hợp không có lý do cụ thể để bắt đầu truyền máu khối lượng lớn, nhiều trung tâm chấn thương tự quyết định tùy tình huống 

Các nghiên cứu trong suốt thập kỉ vừa qua đã cho thấy tiên lượng kém khi điều trị hồi sức cho bệnh nhân mất máu nặng bằng PRBC hoặc dung dịch tinh thể đơn thuần. Do đó, hãy nhớ rằng nếu bệnh nhân cần nhiều hơn hai đơn vị khối hồng cầu, cần chuẩn bị truyền các thành phần khác của máu ngay sau đó – đừng quên phần còn lại của máu toàn phần!

Điểm quan trọng

• Truyền máu cấp cứu cần cân bằng (về các thành phần của máu).
• Cân nhắc truyền máu toàn phần sớm. Việc có áp dụng hay không cần dựa trên các bằng chứng lâm sàng và tránh sai sót khi nhận định.
• Nếu cơ sở của bạn thiếu máu toàn phần, hãy cân nhắc truyền tiểu cầu, huyết tương và hồng cầu khối theo tỉ lệ 1:1:1.
• Cân nhắc truyền máu toàn phần trong tình huống xuất huyết không chấn thương.