Khi Nào Nghi Ngờ Tổn Thương Mạch Máu Vùng Cổ

TARLAN HEDAYATI, MD, FACEP AND STUART SWADRON, MD, FRCPC

Bệnh nhân có chấn thương đụng dập kéo dài có nguy cơ tổn thương mạch máu vùng cổ, đặc biệt là động mạch cảnh, động mạch dưới đòn và động mạch đốt sống, cũng như các tĩnh mạch cảnh trong và ngoài. Khoảng 1/3 bệnh nhân có tổn thương mạch máu vùng cổ do đụng dập có liên quan nhiều đến động mạch cảnh và động mạch đốt sống.

Tổn thương động mạch cảnh trong chấn thương kín có tỷ lệ thấp (0,24% đến 0,33%) nhưng có tỷ lệ tử vong cao (lên đến 33%), với tử vong thường do đột quỵ. Động mạch cảnh thường bị tổn thương qua cơ chế giãn mạch quá mức, tổn thương trực tiếp, hay bị rách bởi các mảnh xương. Bóc tách động mạch đốt sống có thể xảy ra ngay cả với chấn thương “nhỏ” chẳng hạn như phương pháp chiropractic hoặc yoga. Nó thường kết hợp với gãy xương sống cổ. Với chấn thương cổ do đụng dập, thường không có vỡ mạch máu điển hình và kiệt máu; thay vào đó, bóc tách, huyết khối, thuyên tắc, hoặc hình thành giả phình thường gặp hơn. Kịch bản lâm sàng cổ điển liên quan đến chấn thương mạch máu vùng cổ là một bệnh nhân chấn thương có khiếm khuyết thần kinh hoặc suy giảm mức độ nhận thức trong khi chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang ban đầu chưa ghi nhận bất thường. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng của chấn thương mạch máu vùng cổ có thể không rõ ràng; 17% đến 35% bệnh nhân với bóc tách động mạch cảnh không có triệu chứng trong 24 giờ. Giai đoạn tiềm ẩn này trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị, do đó làm tăng bệnh suất và tỷ lệ tử vong.

Modified Denver Screening Criteria là một tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng được phát triển để giúp bác sĩ cấp cứu kiểm tra tổn thương mạch máu vùng cổ trong bối cảnh chấn thương kín. Các dấu hiệu này bao gồm (1) chảy máu động mạch, (2) âm thổi động mạch cảnh, (3) tiến triển khối máu tụ vùng cổ, (4) tổn thương thần kinh khu trú, (5) các dấu hiệu thần kinh không giải thích được bằng hình ảnh học, và (6) đột quỵ thiếu máu não sau CT sọ não. Ngoài ra, các loại chấn thương sau đây cũng có liên quan đến tổn thương mạch máu vùng cổ: gãy xương cột sống cổ, gãy Le Fort II hoặc III, vỡ nền sọ liên quan đến ống cảnh, tổn thương não do thiếu oxy, và tổn thương sợi trục lan toả với Glasgow Coma Score ( GCS) < 6. Một bệnh nhân chấn thương với lực tác động mạnh và bất kỳ dấu hiệu hoặc tổn thương nào đã nói ở trên nên sử dụng chẩn đoán hình ảnh để loại trừ thương tổn mạch máu.

Tiêu chuẩn tham chiếu truyền thống cho hình ảnh của hệ mạch máu vùng cổ là chụp mạch số hoá xoá nền (Digital subtraction angiography – DSA), với độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100%. Tuy nhiên, DSA rất tốn kém, xâm lấn, không sẵn có do các yêu cầu về nhân viên và thiết bị, cũng như liên quan đến các biến chứng bao gồm bóc tách, huyết khối, thuyên tắc, co thắt mạch và suy thận. DSA cũng có tỷ lệ biến chứng đột quỵ từ 0,1% đến 1%. Chụp CT mạch máu (CTA) đã thay thế phần nhiều cho DSA do tính sẵn có, tốc độ, hiệu quả về chi phí và khả năng đánh giá các cấu trúc vùng cổ khác cũng như các tổn thương. Độ nhạy từ 97% đến 100% và độ đặc hiệu từ 94% đến 100% đối với tổn thương mạch máu đã được báo cáo. Bất lợi của CTA bao gồm các thiết bị nhân tạo bằng kim loại như trám răng hoặc phẫu thuật cột sống cổ từ trước, khó dựng hình các mạch máu chạy qua xương, tia xạ và độc tính của chất cản quang. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (Magnetic resonance angiography – MRA) là một lựa chọn khác, nhưng, giống như DSA, nó có những hạn chế, có thể không phải là một lựa chọn trong bối cảnh chấn thương cấp tính do địa điểm xảy ra chấn thương thường ở xa và chống chỉ định ở bệnh nhân với các thiết bị nhân tạo bằng kim loại. Hơn nữa, do mất nhiều thời gian, nên không phải là lựa chọn thích hợp ở một bệnh nhân chấn thương đa cơ quan, đòi hỏi phải có kết quả chẩn đoán hình ảnh nhanh chóng ở ngực, bụng và khung chậu. Hơn nữa, khối máu tụ trên MR giai đoạn sớm có thể đồng đậm độ với các cấu trúc xung quanh và gây khó khăn cho việc xác định được bóc tách cấp tính. Độ nhạy của MRA dao động từ 50% đến 100% và độ đặc hiệu nằm trong khoảng giữa 29% và 100%. Tại thời điểm này, hầu hết các hướng dẫn đề nghị sử dụng CTA cho mục đích sàng lọc và dự phòng dùng đến DSA trong các trường hợp kết quả CTA không rõ ràng.

KEY POINTS 

• Bệnh nhân tổn thương mạch máu vùng cổ có thể không có biểu hiện ban đầu với các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh hoặc mạch máu.
• Cả cơ chế chủ yếu (gãy xương vùng cổ) và thứ yếu (phương pháp chiropractic) đều có thể gây tổn thương mạch máu vùng cổ.
• Các dấu hiệu, chẳng hạn như khối máu tụ hoặc âm thổi động mạch cảnh, các tư thế có nguy cơ cao hoặc các phát hiện thần kinh (đột quỵ) gợi ý cần sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh.
• CTA là phương thức sàng lọc – chẩn đoán được lựa chọn. DSA chỉ nên được thực hiện nếu CTA không rõ ràng.