Liệu pháp kháng tiểu cầu kép với bệnh nhân đột quỵ/tia

Wang Y, Pan Y, Zhao X. Clopidogrel With Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE) Trial: One-Year Outcomes. Circulation. 132(1):40-6. 2015. PMID: 25957224

Đây là một trong những nghiên cứu lớn, và tôi lo rằng chúng ta sẽ áp dụng kết quả này. Đây là một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm lớn, trong đó 5170 bệnh nhân Trung Quốc có TIA nguy cơ cao hoặc CVA nhỏ được chọn ngẫu nhiên vào nhóm dùng clopidogrel 75mg mỗi ngày trong 3 tháng cộng với aspirin 75 mg mỗi ngày trong 21 ngày hoặc aspirin 75 mg mỗi ngày trong 3 tháng. Kết quả tỉ lệ đột quỵ sau 1 năm là 10,6% ở nhóm phối hợp so với 14% ở nhóm dùng aspirin đơn độc (tỷ số nguy cơ, 0,78, khoảng tin cậy 95%, 0,65-0,93, P = 0,006). Xuất huyết như nhau ở cả 2 nhóm. Tôi nghĩ rằng có một vài cảnh báo quan trọng ở đây. Thứ nhất, bạn nên đặt câu hỏi về kết quả này vì tỷ lệ hút thuốc ở Trung Quốc không giống với những nơi khác trên thế giới. Thứ hai, không chắc rằng sự kết hợp của ASA và clopidogrel có cùng tỉ lệ xuất huyết như dùng ASA đơn độc. Điều đó không phù hợp với các nghiên cứu trước đây hoặc kinh nghiệm chung. Điều này nên nhắc nhở chúng ta rằng RCTs thường không được thiết kế tốt để xác định các tác hại và thường ước lượng quá tỉ số nguy cơ /lợi ích (risk–benefit ratio)

Và tôi sẽ không dựa trên nghiên cứu này để điều trị liệu pháp chống tiểu cầu kép cho bệnh nhân của tôi

Xuất huyết não (ICH) chỉ chiếm 11-22% trong tổng số đột quỵ nhưng đến 50% trường hợp tử vong.. Ngoài ra, có di chứng thần kinh đáng kể ở những người sống sót. Đa số ở phòng cấp cứu bác sĩ đều ngắn lan rộng ổ chảy máu và tổn thương thứ phát. Về mặt sinh lý, kiểm soát huyết áp luôn là 1 mục tiêu hợp lý vì nó làm giảm ổ xuất huyết và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng chất lượng  hướng dẫn mục tiêu huyết áp bao nhiêu và có thực sự có lợi khi kiểm soát huyết áp tích cực. nghiên cứu INTERACT-2 cho thấy không giảm tỷ lệ tử vong hay di chứng khi kiểm soát huyết áp đột ngột trong vòng 6h từ khi khởi phát triệu chứng

Giảm huyết áp một cách tích cực ( HA tâm thu <140 mm Hg) có làm giảm tử vong hay di chứng trong 90 ngày?

Qureshi AI et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage (ATACH-2 Trial). NEJM 2016. PMID: 2726234

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27276234

Đối tượng

Bệnh nhân> 18 tuổi xuất huyết não (<60 cm3) và GCS> 5 khởi phát trong vòng 4-5h, ít nhất 1 lần huyết áp tâm thu SBP> 180 mm Hg

Can thiệp:

SBP = 110-139 mmHg trong 24 giờ sử dụng nicardipine (nhóm 1) và labetalol, diltiazem hoặc urapidil (nhóm 2)

Duy trì SBP = 140 – 179 mm Hg trong 24 giờ bằng nicardipine (nhóm 1) và labetalol, diltiazem hoặc urapidil (nhóm 2)

Đo huyết áp cánh tay:

nhóm 1 = IV truyền nicardipin bắt đầu ở 5mg / h, tăng 2,5mg / h mỗi 15 phút khi cần đến liều tối đa 15mg / h

nhóm 2 = Nếu mục tiêu BP không đạt được sau 30 phút

Kết quả:

Gần: Tử vong hoặc di chứng [Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) 4-6] tại thời điểm 90 ngày

xa: chỉ số chất lượng cuộc sống EQ-5D sau 3 tháng, khối xuất huyết lan rộng > 33% trong 24 giờ

Thiết kế:

Nghiên cứu đa trung tâm (110 trung tâm), đa quốc gia (6 quốc gia), thử nghiệm mở. Nghiên cứu phát hiện ra sự khác biệt 10% giữa các nhóm

Loại trừ:

Không thể đánh giá được thời điểm bắt đầu triệu chứng

Nhập viện với SBP> 240mmHg trong 2 lần đo cách nhau ít nhất 5 phút

Tiền sử u, phình hay dị dạng mạch

Tụ máu nội sọ liên quan chấn thương

ICHvùng lều hoặc tiểu não

Xuất huyết não thất không liên quan xuất huyết trong nhu mô và máu lấp đầy não thất

Bệnh nhân cần chỉ định ngay lập tức phẫu thuật thần kinh

Mang thai, cho con bú, hoặc sinh mổ trong vòng 30 ngày trước

Bất kỳ tiền sử nào có rối loạn đông máu

Sử dụng warfarin trong vòng 5 ngày

Số lượng tiểu cầu <50,000 / mm3

Nhạy cảm với nicardipine

> 8500 bệnh nhân được sàng lọc và 1000 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (mục tiêu ban đầu là 1280 bệnh nhân)

Trung bình SBP 200,6 +/- 27,0 mm Hg

Đặc điểm lâm sàng ban đầu tương tự nhau giữa hai nhóm

Kết quả gần [Tử vong hoặc di chứng thần kinh (mRS 4-6)]

Điều trị bảo tồn: 37,7% (181/480)

Điều trị can thiệp: 38,7% (186/481)

Rủi ro tương đối: 1,02 (KTC 95% 0,83 – 1,25)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm

Kết quả xa

Nghiên cứu lớn đã được ngẫu nhiên hóa một cách hợp lý và hỏi một câu hỏi có liên quan đến lâm sàng

Đa trung tâm, đa quốc gia làm tăng tính hệ thống của nghiên cứu

Kết luận của tác giả: “Việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân xuất huyết não nhằm giữ huyết áp tâm thu trong khoảng từ 110 đến 139 mmHg không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc di chứng so với chỉ giảm mục tiêu 140 đến 179 mm Hg.”

Điều trị giữ mục tiêu huyết áp tâm thu (SBP 110-139 mm Hg) ở bệnh nhân xuất huyết não không làm giảm tỷ lệ tử vong hay di chứng thần kinh trong 90 ngày so với điều trị chuẩn

References:

Anderson CS et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. NEJM 2013; 368(25): 2355-65. PMID: 23713578

Qureshi AI et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage (ATACH-2 Trial). NEJM 2016. PMID: 27276234