YHOVN 10 tháng trước

Thông khí cơ học: Chỉ định, cài đặt ban đầu

I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ:

Bệnh viện QY 211

II. ĐẠI CƯƠNG:

-Thông khí áp lực dương và thông khí áp lực âm:

Tùy thuộc áp lực máy đưa vào đường hô hấp của bệnh nhân trên hay dưới áp lực khí quyển. Hiện nay chủ yếu là thông khí áp lực dương.

– Thông khí xâm lấn và thông khí không xâm lấn:

Thông khí xâm lấn: thở máy qua ống nội khí quản hay ống mở khí quản.

Thông khí không xâm lấn: thường là thở máy qua mặt nạ.

* Thông khí cơ học (thở máy) là biện pháp điều trị chính trong hồi sức hô hấp, có tính chất cứu mạng, do đó không thể thiếu trong các khoa hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên, có nhiều biến chứng liên quan thở máy, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng bệnh nhân nếu chỉ định, vận hành, theo dõi không tốt.

III. CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP CẤP:

A. Lâm sàng:

1/ Hô hấp:

Khó thở, thở rít, thở co kéo cơ ức đòn chũm và cơ liên sườn. Tần số thở > 20 – 30 lần/phút hoặc < 10 lần/phút, ngưng thở. Thở nghịch đảo ngực bụng, thì thở ra kéo dài phải gắng sức. Tím ở da và niêm mạc (môi, đầu chi, toàn thân…).

2/ Tuần hoàn:

Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim. Huyết áp có thể tăng hoặc giảm.

3/ Thần kinh:

Thiếu oxy não gây những thay đổi tâm thần từ lú lẫn nhẹ tới mê sảng. Tăng CO₂ có tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ương. Bệnh nhân điển hình tiến triển qua các giai đoạn từ ngủ lịm, đờ đẫn đến đên hôn mê. Khi CO₂ tăng cao sẽ ức chế thân não gây thở chậm và ngưng thở.

4/ Da: Da lạnh, vã mồ hôi, tím đầu chi, môi, đầu mũi.

5/ Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân.

B. Cận lâm sàng:

1/ Khí máu động mạch:

Pa O₂< 60 mmHg (hay SaO₂<90%) với FiO₂ > 0,6 và/hoặc: PaCO₂>45 mmHg và pH<7,35

2/ XN cơ bản: công thức máu, đường huyết, urê, creatinin máu, điện giải đồ, X quang tim phổi, ECG.

3/XN khác tùy thuộc nguyên nhân.

C. Chẩn đoán nguyên nhân:

Viêm phổi, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), phù phổi do tim, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), đột quỵ, chấn thương, ngộ độc thuốc, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc, bệnh lý thần kinh cơ như nhược cơ hoặc hội chứng Guillain-Barré…

IV. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC TRONG CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY:

Nguyên tắc 1: phải nghĩ đến nó (thở máy).

Ngay cả bác sĩ ICU cũng thường có khuynh hướng trì hoãn đặt nội khí quản và thở máy càng lâu càng tốt với hy vọng là sẽ không cần phải làm chuyện đó, Đây là sai lầm thứ nhất, vì đặt nội khí quản và thở máy chọn lọc sẽ ít nguy cơ hơn đặt nội khí quản và thở máy cấp cứu.

Nếu trì hoãn sẽ tạo ra nguy hiểm không đáng cho bệnh nhân. Do đó, nếu tỉnh trạng bệnh nhân đủ nặng thì tiến hành ngay không trì hoãn.

Nguyên tắc 2: Đặt nội khi quản và thở máy không phải là sự thất bại, yếu kém cá nhân.

Một số bác sĩ trực tua đêm thậm chí phải xin lỗi tua sáng vì đã đặt nội khí quản và cho bệnh nhân thở máy trong đêm. Đây là quan niệm sai lầm thứ hai.

Thật ra người bác sĩ trực tua đêm đó không hề yếu kém, mà ngược lại, đã chứng tỏ bản lĩnh của mình, và không người nào có tội vì đã kiểm soát hô hấp một bệnh nhân không ổn định.

Nguyên tắc 3: cho bệnh nhân thở máy không phải là đưa bệnh nhân vào con đường chết (“kiss of death”).

Quan niệm rằng: đã gắn máy thở thì không bao giờ dứt ra được (“once on a ventilator, always on a ventilator”), là sai lầm thứ ba. Không nên bị quan niệm này chi phối khi quyết định thở máy. Máy thở không tạo ra lệ thuộc máy thở.

V. CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY

1. Ngừng thở

2. Suy hô hấp cấp giảm Oxy máu

3. Suy hô hấp cấp tăng CO, máu

4. Suy hô hấp mạn phụ thuộc máy thở

5. Chủ động kiểm soát thông khí: tăng áp lực nội sọ, tăng áp phối sau mổ.

6. Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy, giảm công thở: suy tim

7. Ôn định thành ngực (mảng sườn di động), dự phòng và điều trị xẹp phổi

8. Đặt nội khí quản và thở máy để dự phòng hít sặc ở bệnh nhân không ổn định:

Bệnh nhân ngộ độc thuốc đang được rửa dạ dày
Trong khi nội soi tiêu hóa trên

9. Bệnh nhân nặng cần làm thủ thuật để chẩn đoán và điều trị: Đặt nội khí quản và thở máy trước khi làm các thủ thuật này nếu suy hô hấp có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật.

VI. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY:

Các thông số hay được nhắc đến khi quyết định cho bệnh nhân thở máy là:

Tần số thở > 35 lần/phút
Mất phản xạ ho sặc
Vital capacity 15 ml/kg (giá trị bình thường: 65-75 ml/kg)
Tidal volume <5 ml/kg (giá trị bình thường: 5-7 ml/kg)
Negative inspiratory force <25 cmH2O (giá trị bình thường: 75-100 cmH2O)
PaO₂ < 60 mmHg (SaO₂< 90%) với FiO₂ > 0.6
PaC O₂>50 mmHg và PH<7.3

Chỉ định thở máy chủ yếu dựa vào lâm sảng. Nên tham khảo thêm kết quả khi máu động mạch.

Các thông số đo lường tại giường như dung tích sống, lực hít vào tối đa… thưởng ít giá trị và khó thực hiện, có vai trò quan trọng ở đầu ra (cai máy thở) hơn là đầu vào (chỉ định thở máy).

VII. CÁC PHƯƠNG THỨC THỜ MÁY (CÁC MODE THỜ):

1. Thông khí trợ giúp/ kiểm sóat (A/C: assist/control)

Assist: khi bệnh nhân có họat động thở (có trigger) thì máy phát ra 1 thể tích khí lưu thông (Vt) đã cài đặt sẵn.

Control: khi bệnh nhân ngưng thở, máy phát ra 1 Vt theo 1 tần số máy thở cải đặt.

Nhận xét: bảo đảm thông khí phút, bệnh nhân không tốn công thở, nhưng có thể gây kiểm hô hấp, Auto PEEP, khó cai máy.

2.Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation)

Trong mode SIMV có 3 loại nhịp thở:

Nếu bệnh nhân trigger vào đúng thời gian cửa sổ họat động của máy thì sẽ có nhịp máy trợ giúp đồng bộ (giống assist).

Nếu bệnh nhân không trigger hoặc trigger không đúng lúc thì sẽ có những nhịp thở bắt buộc (giống control).

Xen kẽ những nhịp trợ giúp đồng bộ và bắt buộc là những nhịp thở tự nhiên (spontaneous).

Nhận xét: bệnh nhân phải vận dụng 1 phần cơ hô hấp (giữa các lần được máy hỗ trợ) → công thở trong SIMV > công thở trong A/C.

3. Thông khí kiểm soát áp lực (PCV: pressure controlled ventilation)

Tất cả các chu kỳ thở vào đều được hạn chế áp lực và có chu kỳ thời gian.

Bệnh nhân chống máy nhiều → cần dùng thuốc an thần, dãn cơ.

PCV cải biên: thực chất là A/C về áp lực.

4. Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV: pressure support ventilation)

Khi bệnh nhân trigger, máy đánh vào 1 áp lực đã cài đặt. Thì thở vào chấm dứt khi lưu lượng thở vào giảm xuống 1 mức do nhà sản xuất qui định trước (Flow cycle).

Là 1 phương thức để cai máy (tập thở).

5. Hỗ trợ áp lực bảo đảm thể tích (VAPS: volume assured pressure support)

Thể tích khí lưu thông được bảo đảm nhờ có áp lực hỗ trợ. Nếu Vt không đạt được theo yêu cầu, máy thở sẽ chuyển sang chế độ kiểm soát dòng (flow control) ngay trong cùng nhịp thở để đạt được Vt.

→ nguyên lý gần giống PSV nhưng bảo đảm được Vt.

6. Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP: continuous positive airway pressure)

Bệnh nhân tự thở, máy không hỗ trợ gì (không giảm công thở).

Máy tạo 1 áp lực dương trong đường thở theo trị số ta cài đặt, nhằm tăng thể tích trao đổi khí của phôi (giống tác dụng của PEEP).

Dùng để cai máy, rút nội khí quản.

7. Áp lực đường thở dương 2 pha (BIPAP: biphasic positive airway pressure):

Máy luân chuyển giữa 2 mức CPAP khác nhau. Bệnh nhân có thể tự thờ ở cả 2 mức áp lực này.

Thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV: airway presseur released ventilation): tương tự như BIPAP nhưng mức áp lực thấp chỉ trong thời gian ngắn. Bệnh nhân tự thở chủ yếu trong thời gian mức áp lực cao. Sự giải phỏng áp lực đường thở giúp thải khí CO,.

8. Thông khí hai mức áp lực dương (BiPAP: bilevel positive airway pressure):

Gọi là “hai mức áp lực dương” vì áp lực đường thở luôn được duy trì ở 1 trong 2 mức:

Mức áp lực dương thì hít vào (IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure). Mức áp lực dương thì thở ra (EPAP: Exspiratory Positive Airway Pressure). Khi bệnh nhân có trigger, IPAP có hiệu qua tương đương Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV: Pressure Support Ventilation), nghĩa là giúp cải thiện thông khí và giảm công thở.

Khi bệnh nhân ngưng thở hoặc thở không có hiệu qủa trigger được máy, IPAP có hiệu qua tương đương Thông khí kiểm soát áp lực (PCV: Pressure Controlled Ventilation).

EPAP có hiệu quả tương đương PEEP.

Tóm lại: hiệu qua của BiPAP tương tự PSV+PEEP khi bệnh nhân có Trigger máy và tương tự PCV+PEEP khi bệnh nhân không Trigger máy.

9. Đảo ngược thở vào thở ra (IRV: inversed ratio ventilation):

Thời gian thở vào được kéo dài mục đích để tăng thời gian trao đổi khi → cải thiện Pa), mà không gây tăng áp lực đường thở. Tỷ lệ thờ vào thở ra (I/E) = 1:1, 1.5:1, 2:1….

Thường kết hợp với mode thở PCV, APRV…..

Không sinh lý, gây rối lọan huyết động và thưởng cần an thần, dân cơ.

10. Thông khí với thể tích phút bắt buộc (MMV: mandatory minute volume):

Bệnh nhân thờ tự nhiên. Cài đặt MV. Nếu bệnh nhân thờ tự nhiên không bảo đàm MV đã cải thì máy tự động phân phát những nhịp thở bắt buộc.

Khuyết điểm: máy không phân biệt được một Vị cao + tần số thờ thấp hay một Vt thấp + tần số thở cao (ví dụ: Vt 600ml, F= 10 lần/p với một Vt 150ml, F-40 lần/p). Do đó cần cài báo động tần số thở cao.

11. Kiểm soát áp lực, bảo đảm thể tích (VAPC: volume assured pressure control)

Là mode thờ giới hạn áp lực, nhưng thể tích được bảo đảm. Giữa Vì, Ti và Flow rate có mối liên quan sau: Ti-Vt/FR. Máy điều khiển khéo léo giữa Ti và FR Vì được đảm bảo. Ưu: MV được bảo đảm. Khuyết: cai mây khỏ.

VIII. CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ:

A. Nguyên tắc chung:

– Giảm thiểu áp lực bình nguyên và thể tích khí lưu thông, cho phép tăng CO₂ nếu cần (ngoại trừ bệnh nhân bệnh lý não) để giảm nguy cơ tổn thương phổi.

– Cài PEEP tối ưu (nếu có thể được) để ngăn chặn xẹp phế nang và cải thiện oxy hóa.

– Giảm FiO₂ đến mức không độc hại (<60%) cũng nhanh càng tốt.

– Giảm nguy cơ viêm phổi thở máy (VAP) bằng cách nâng đầu cao bất cứ khi nào có thể.

B. Cài đặt ban đầu:

1. Chế độ thờ: A/C.

Chọn mode thờ A/C ban đầu vì những bệnh nhân suy hô hấp thường được đặt nội khí quản và thở máy trễ. Lúc này nên hỗ trợ công thở hoàn toàn cho bệnh nhân. Sau này tình trạng bệnh nhân khá hơn sẽ chuyển qua những mode thở đòi hỏi bệnh nhân phải góp một phần công thở.

2. Vt: 8 – 10 ml/Kg (trẻ em: 7- 9 ml/Kg).

Chọn lựa Vt cụ thể tùy từng trường hợp.

3. Peak flow: 40 – 60 lít/phút.

4. Tần số thở (F): 10 – 15 lần/phút.

5. Ι/Ε: 1/1.5, 1/2.

6. Áp lực đẩy vào (trong mode PCV hay PSV): 15-20 cmH,0.

7. Fi0₂: 100%

Fi0₂, lúc đầu được cài đặt cao, sau đó sẽ giảm dần. Dùng mức Fi0₂, tối thiểu để đạt mục tiêu điều trị.

8. Trigger: 2 cmH20 hoặc 2-5 lít/phút.

9. PEEP: 5 cmH.0

Mức PEEP cài đặt tùy từng trường hợp cụ thể.

10. Chế độ báo động:

Áp lực thấp: dưới áp lực định đường thở (PIP) 10 cmH20

Áp lực cao: 40 cmH20 (trên PIP 10 cmH20)

Tần số thở: 30 lần/phút (trường hợp ARDS có thể cài cao hơn)

Ngưng thở:

Thời gian ngưng thở 15-20s

Chế độ thở lại: Vt 8-12 ml/Kg, Tần số 10-15 lần/p, Fi0₂ = 1

Vt: ±20% giá trị cài đặt

Fi0₂: giới hạn trên và dưới ± 10% giá trị cài đặt

Thông khí phút:

Giới hạn trên: 10-15% MV cài đặt

Giới hạn dưới: 5 ml/Kg F

IX. ĐIỀU CHỈNH CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ:

1. Theo dõi:

Lâm sàng.

Khi máu động mạch.

Sp0₂

2. Điều chỉnh máy thở:

– Nếu giảm oxy máu:

Tăng Vt

Tăng FiO₂

Cài PEEP

Sử dụng mode IRV

Chọn lựa phương pháp nào còn tùy trường hợp cụ thể.

Nhìn chung, tăng FiO₂, có vẻ nhẹ nhàng cho bệnh nhân lúc đầu, nhưng cũng không nên lạm dụng oxy vì sẽ bị tác dụng phụ sau đó như xơ phổi, xẹp phổi…

Tăng tidal volume có hiệu quả trong trường hợp giảm oxy kèm ứ CO₂ và áp lực đường thở không cao.

PEEP là một biện pháp tốt giúp cải thiện oxy máu, đặc biệt là trong ARDS. Điểm bất lợi là gây tăng áp lực đường thở, tăng áp lực nội sọ và rối loạn huyết động nếu cải PEEP cao.

IRV là một biện pháp điều trị thêm vào để cải thiện oxy máu. Phương thức này ít được chọn lựa ngay từ đầu vì hay gây chống máy và rối loạn huyết động. Ưu điểm là không gây tăng áp lực đường thở.

– Nếu tăng CO₂ máu: tăng thông khí phút.

Tăng thông khí phút (MV) bằng cách tăng Tidal Volume, tăng tần số máy thở, hoặc cả hai (MV=Vt x F).

Chọn cách tăng Vt hay F tùy từng trường hợp cụ thể.

Nếu bệnh nhân ngưng thở hoàn toàn và tần số máy thở đang cài đặt thấp thì nên tăng tần số máy thở.

Nếu bệnh nhân thở nhanh thì có thể tăng Vt kèm theo dùng thuốc an thần, dãn cơ.

Ngoài ra cần phải chẩn đoán và điều trị nguyên nhân của tăng CO₂ máu. Ví dụ như nội khí quản bị nghẹt đàm hay tràn khí màng phổi… thì phải điều trị nguyên nhân là chính.