Phân tích ECHO: 3D

Fig. 67.1 Mitral valve systole

Fig. 67.2 Mitral valve diastole

I. Bệnh nhân nam 70 tuổi tiền sử tim mạch có giảm khả năng gắng sức. chưa phẫu thuật bao giờ. Ông rất chăm chỉ luyện tập nhưng gần đây đi bộ 1 đoạn là mệt và khó thở. Khám có thổi tâm thu 3/6 ở mỏm và lan ra phía nách. Mỏm tim lệch và có tiếng rung tâm trương. Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) có kết quả bên dưới

Câu hỏi

1. Giải phẫu bình thường của van hai lá?

2. hình Figs. 67.1 và 67.2 cho biết điều gì?

3. Phân độ hở van 2 lá?

4. Vai trò siêu âm 3D TEE trong đánh giá hở van 2 lá?

5. Ưu và nhược điểm siêu âm tim 3D so với 2D?

6. Chỉ định phẫu thuật với bệnh nhân hở van 2 lá?

Fig. 67.3 van 2 lá thì tâm thu

Fig. 67.4 van 2 lá thì tâm trương

Fig. 67.5 Mitral regurgitation

II. Bệnh nhân nữ 40 tuổi tiền sử THA, tiểu đường và bệnh thận giai đoạn cuối đang lọc máu vào cấp cứu vì 2 tuần nay sốt, run, vã mồ hôi đêm và ngày hôm qua xuất hiện khó thở tăng dần. cô phải ngồi thẳng dậy, vẫn đang khó thở. Nhiệt độ 38.4°C. cấy máu mọc S. aureus. Khám có tiếng S3 và rung tâm trương 

Câu hỏi

7. Figs. 67.3, 67.4, và 67.5 cho biết điều gì?

8. Sử dụng phân loại Carpentier, cơ chế trào ngược van 2 lá?

9. Những hình ảnh siêu âm tim giúp phát hiện hở van 2 lá?

Trả lời

1. Van 2 lá là lá van nhĩ thất trái (AV). Nó gồm 2 lá là lá trước và lá sau. Lá trước (AML) chiếm 1/3 vòng van 2 lá nhưng chiếm 2/3 diện tích bề mặt van. [1]. Nó được chia thành hình 3 vỏ sò được Carpentier ký hiệu là P1, P2 và P3 từ mặt bên vào giữa. theo quy ước, AML được chia thành 3 phần (A1, A2, A3 từ mặt bên vào giữa) tương ứng với PML. Vòng van 2 lá cấu tạo dạng sợi phía trươc,s cơ phía sau, thay đổi hình dạng trong chu kỳ tim. cơ ở phía sau dễ bị giãn và vôi hóa. Trên bờ tâm thất của van 2 lá có 3 lớp hệ thống dây chằng (nguyên phát, thứ phát và dây chằng nền) nối với cơ nhú. Có 2 loại cơ nhú: sau giữa và trước bên. Cơ nhú sau giữa nối dây chằng với ½ giữa của van 2 lá và cơ nhú trước bên nối dây chằng với ½ bên của van 2 lá. Với van 2 lá chức năng bình thường, khu vực 2 lá cùng đóng có khoảng cách 4–5mm để 2 lá có thể đè lên nhau

2. Figures 70.1 và 70.2 là hình ảnh 3D TEE đánh giá van 2 lá thì tâm thu (Fig. 67.1) và tâm trương (Fig. 67.2). khi nhìn nhĩ trái được mở ra và bạn nhìn thấy được bề mặt của van 2 lá. Van động mạch chủ theo quy ước là ở phía trên cùng của hình. Trong hình này, phần bên và phần phụ nhĩ trái ở phía trái hình, và mép giữa bên + van 3 lá ở phía phải của hình. 3 phần của PML được  đánh dấu từ bên qua giữa là P1, P2 và P3. Các phần liền kề của AML đánh dấu A1, A2, A3 từ bên vào giữa. các hình ảnh này cho thấy bị bong phần p2 do vỡ cơ nhú (mũi tên). Bong mảnh định nghĩa là đỉnh của lá van hướng xuống về nhĩ trái trong tâm thu và thất trái trong thì tâm trương

3. Trào ngược van 2 lá (MR) phân loại theo Carpentier  (phỏng theo Tsang et al.) [2]. Bệnh nhân này có hở 2 lá type II (có khả năng do bệnh nguyên bào sợi) kèm bong mảnh P2 do đứt dây chằng (Table 67.1).

4. Siêu âm tim đánh giá MR nên tìm cách xác định nguyên nhân trào ngược (nguyên phát? Thứ phát?), tổn thương đặc hiệu trong hở van 2 lá (bong mảnh? Vòng van? Cơ nhú? Dây chằng?), mức độ nặng của MR. điều này đánh giá được hoàn toàn trong mổ [2, 3]. TEE trước mổ hoặc khi cân nhắc trong mổ (phân độ I)  hoặc khi cân nhăc phẫu thuật (class IIa)  

Table 67.1 phân loại Carpentier classificvới hở van 2 lá (câu hỏi 3)

a Fibroelastic disease usually characterized by a single prolapsing segment with prolapse due to focal cord elongation or rupture

b Barlow’s disease is due to classic myxomatous changes of both leaflets and multiple segments and both leaflets may be involved. Leaflets are often thickened (>5 mm)

[4]. TEE cũng được chỉ định khi TTE không đánh giá đầy đủ hay chẩn đoán được mức độ nặng của MR (khuyến cáo class I) 

5. 3D TEE cho thông tin giải phẫu giúp phẫu thuật viên đánh giá được các cấu trúc thành phần của 2 lá (scallop) bị ảnh hưởng. những thay đổi về kích thước vòng van hoặc cấu trúc giải phẫu liền kề có thể nhận định sai các “scallop của van trên hình ảnh TEE 2D. 3D TEE giúp loại các lỗi này [5, 6]. 3D TEE cũng nhạy và đăc hiệu hơn 2D trong xác định và phát hiện tổn thương vùng mép. Công nghệ 3D full màu cũng giúp xác định được hình ảnh hở van 2 lá. Hạn chế của TEE 3D là cần phải có cửa sổ siêu âm hoàn chỉnh, cần phải giảm thiểu ảnh giả do hô hấp và chuyển động tịnh tiến

6. Phẫu thuật chỉ định với MR cấp nặng (khuyến cáo class I) [4]. Với bệnh van 2 lá nguyên phát, phẫu thuật chỉ định khi MR mạn, nặng, có triệu chứng với LVEF ≥ 30% và kích thước thất trái cuối tâm thu (LVESD) ≤ 55 mm (khuyến cáo class I). phẫu thuật với MR mạn, nặng, không triệu chứng có LVEF 30–60% và LVESD ít nhất 40 mm (khuyến cáo class I). hợp lý khi bệnh nhân không triệu chứng, MR mạn và LVEF >60%, LVESD <40 mm để phẫu thuật với bác sĩ có kinh nghiệm tỷ lệ thành công lên tới >90% (class IIa). Cũng hợp lý với bệnh nhân MR mạn nặng có rung nhĩ mới khởi phát hoặc tăng áp động mạch phổi với áp lực động mạch phổi > 50 mm Hg

Lúc nghỉ hoặc >60 mm Hg khi gắng sức) trong phẫu thuật (class IIa). Nên lưu ý ưu tiên sửa hơn là thay van 2 lá. Bệnh nhân nên được chuyển tới trung tâm chuyên phẫu thuật van 2 lá sẽ có tỷ lệ thành công ít nhất là 90% (class I). khuyến cáo chọn bác sĩ phẫu thuật van 2 lá ít nhất 25 case mỗi năm và trung tâm làm thành công ít nhất 50 case /năm. Sa P2 đơn thuần dễ sửa chữa nhất. tỷ lệ thành công giảm khi kèm sa phần trước hoặc nhiều vùng, vôi hóa vòng van 2 lá…

7. Những hình ảnh 3D TEE phẫu thuật viên quan sát van 2 lá thì tâm thu (Fig. 67.3) và tâm trương (Fig. 67.4). van động mạch chủ ở đỉnh ký hiệu (Ao). Phần bên trái là tiểu nhĩ trái, ở giữa về bên phải là van 3 lá (TV). ở P2 của PML có 1 khối không đều, xù xì, cản âm (mũi tên trong hình Fig. 67.4) bao gồm vòng van 2 lá và kèm theo phá hủy vùng P2 scallop. Lỗ trào ngược đánh dấu bằng mũi tên trong hình Fig. 67.3. Figure 67.5 doppler màu dòng trào ngược qua lỗ hở van 2 lá. Bệnh nhân cấy máu dương tính với tụ cầu vàng (S. aureus). Cô đáp ứng 2 tiêu chuẩn chính và 1 phụ của Duke được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [7]. TEE xác nhận có hở van 2 lá nặng. không có tiếng thổi có thể giải thích do sự cân bằng nhanh chóng của áp lực tâm trương nhĩ trái và thất trái. Nếu có, tiếng thổi gặp trong MR nặng cấp ở đầu kỳ tâm thu và kết thúc ở đầu hoặc giữa kỳ tâm thu. Tiếng S3 thường có do quá tải thể tích thất trái cấp và tiếng rung tâm trương có thể nghe thấy [8].

8. Bệnh nhân này, chuyển động của van 2 lá bình thường. cơ chế gây trào ngược do thủng vạt bởi viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) (Carpentier class I) (Table 67.1).

9. Trường hợp này, 3D TEE dùng để xác định vị trí và kích thước của  vùng sùi (P2 scallop lan rộng vào trong cơ vòng van 2 lá), để đánh giá tổn thương kết hợp với van 2 lá (trường hợp này có thủng lá van)), để đánh giá hình dạng/kích thước vòng van 2 lá để có kế hoạch phẫu thuật, đánh giá mức độ tổn thương các cấu trúc lân cận. vạt lá van trước cấu trúc mô sợi liên tục với lá không vành của van động mạch chủ và cũng như tam giác mô sợi phải và trái. Với trường hợp IE tổn thương lá trước van 2 lá, cần khám kỹ vùng xung quanh van hoặc van động mạch chủ. IE xâm lấn quanh van là chỉ định can thiệp phẫu thuật.Lưu ý mức độ trào ngược, triệu chứng do IE cũng là chỉ định để can thiệp phẫu thuật. Sùi lớn (>10 mm) kèm theo thuyên tắc hoặc thuyên tắc tái phát cũng là chỉ định can thiệp phẫu thuật với IE [9].

References

1. McCarthy KP, Ring L, Rana BS. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. Dec 2010;11(10):3–9.

2. Tsang W, Lang RM. Three-dimensional echocardiography is essential for intraoperative assessment of mitral regurgitation. Circulation. 2013;128:643–52.

3. Chandra S, Salgo IS, Sugeng L, et al. Characterization of degenerative mitral valve disease using morphologic analysis of real-time three-dimensional echocardiographic images: objective insight into complexity and planning of mitral valve repair. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:24–32.

4. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2008 focused updated incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52(13):e1–e142.

5. Zekly SB, Nagueh SF, Little SH, et al. Comparative accuracy of two-and three-dimensional transthoracic and transesophageal echocardiography in identifying mitral valve pathology in patients undergoing mitral valve repair: initial observations. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:1079–85.

6. Pepi M, Tamburini G, Maltagliati A, et al. Head-to-Head Comparison of two- and three- dimensional trans thoracic and transesophageal echocardiography in the location of mitral valve prolapse. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2524–30.

7. Durack D, Lukes AS, Bright DK, et al. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96(3):200–9.

8. Stout KK, Verrier ED. Acute valvular regurgitation. Circulation. 2009;119:3232–41.

9. Prendergast BD, Tornos P. Surgery for infective endocarditis: who and when? Circulation. 2010;121:1141–52.