Ngưng tim

Section I: Case presentation

Bệnh nhân nữ 56 tuổi được xe cứu thương đưa vào cấp cứu vì đột nhiên gục xuống khi đang xem tivi với gia đình, trước đó bà có kêu đau ngực kèm khó thở. sau đó bà vã mồ hôi rồi gục xuống sàn. người nhà bà lập tức ép tim mà không bắt mạch kiểm tra trước. sau khoảng vài phút, bệnh nhân có tự cử động, nhưng vẫn mất ý thức, xe cứu thương tới ngay sau đó lúc họ tới, bệnh nhân mất ý thức nhưng tự thở, có cử động tự phát, ú ớ kêu đau nhưng không làm theo được mệnh lệnh. dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 80/60 mmHg, mạch 110 beats/min, thở 22 breaths/min, sp02 97%. glucose mao mạch 140 mg/dl. ECG có nhanh xoang, ST chênh lên 2mm ở chuyển đạo dưới, ST chênh xuống 1mm ở V1-V3. đội cứu thương vội cho thở 100% oxy, xả NS và 10 phút sau tới được khoa cấp cứu dấu hiệu sinh tồn không thay đổi so với lúc trên xe cứu thương. tiền sử bệnh gồm suy thận có lọc máu 3 lần.tuần, lần cuối cách đây 2 ngày. bệnh nhân có bị tiểu đường phụ thuộc insulin và có THA. tình trạng vẫn ổn tới khi bị ngưng tim ngay khi tới cấp cứu, monitor chuyển qua WCT với tần số 160l/p. không bắt được mạch và thở ngáp

Section II: Case discussion

Dr Peter Rosen: trường hợp này minh họa 1 ca ngưng tim. có rất nhiều tranh cãi về vấn đề người không chuyên môn tiến hành CPR. có những vấn đề tranh  cãi như CPR không hiệu quả với vô tâm thu sẽ có lợi nếu có các máy khử rung tự động tại các tòa nhà hay nơi công cộng. nó hiệu quả nhất với những trường hợp không phải ngưng tim như vô tâm thu, rung thất, nhanh thất hoặc thậm chí là co giật nhưng được quy là ngưng tim và bệnh nhân được khửu rung. những trường hợp này họ sẽ hồi phục với chức năng não hoàn toàn bình thường. tuy nhiên, với trường hợp ngưng tim thực sự thì kết cục khá tệ. từ năm 2009, theo khuyến cáo với những trường hợp ngưng tim, các tốt nhất phải là khử rung ngay lập tức, còn ép tim bởi người bình thường hay bs thì kết cục vẫn khá là tệ

Dr David Brown: tôi đồng ý phần lớn ca sống sót ngoại viện đều liên quan tới khử rung. những ca ngưng tim do VF hoặc VT sẽ có cơ họi sống cao hơn với những ca vô tâm thu hoặc ngưng thở dẫn tới ngưng tim

Dr Amal Mattu: tôi muốn nói thêm rằng ép tim tốt có thể có lợi, nhưng cơ hội phục hồi tốt nhất khi bệnh nhân có nhịp có thể đáp ứng với khử rung. mặt khác nên tập trung vào hồi sinh tim phổi cơ bản, vận chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt, ngày nay, ít nhấn mạnh vào thông khí mà tập trung vào ép tim tốt hi vọng bệnh nhân đang có tình trạng loạn nhịp có thể đáp ứng với khửu rung, không thể làm gì khác trong tình huống này

PR: bạn có nghĩ kinh nghiệm ép tim trên động vật hoặc chó, về vị trí cũng như tần số ép có khác gì ở người không?

Dr Shamai Grossman: The American Heart Association (AHA) có đưa ra tần số ép tim thích hợp tuy nhiên, tôi nghĩ những người hồi sức ép tim lại không thể duy trì được tần số ép nếu phải ép liên tục. hiện tại, AHA khuyến cáo ép 100 lần/phút tuy nhiên thực tế ép đúng 100 lần/ p và ép tốt thực sự rất khó. cho nên nó chỉ có giá trị với nghiên cứu trên động vật

1 bước tiến bộ với cấp cứu ngoại viện là mắc ngay ECG 12 chuyển đạo. nếu bệnh nhân sau hồi phục mà ECG có ST chênh lên của STEMI, tôi sẽ đưa họ trực tiếp tới phòng can thiệp mạch, bỏ qua làm xét nghiệm. với những bệnh nhân này, can thiệp mạch là lựa chọn tốt nhất.1–3 lúc này bạn nên gọi thẳng cho bs cấp cứu cho biết bệnh nhân đang trong tình trạng STEMI có ngưng tim, cần nhanh chóng đưa tới phòng can thiệp mạch để giúp bệnh nhân tăng khả năng sống sót

PR: case này có vẻ như loạn nhịp do VT rồi mất ý thức, không giống như VF hay vô tâm thu. tôi không nghĩ ngưng tim do VT tiên lượng tốt hơn VF. tôi đã từng thấy những bệnh nhân VT tiến triển loạn nhịp tại cấp cứu, dù sau hồi sức thành công, chức năng tim không bao giờ hồi phục hoặc họ không bao giờ tỉnh lại

Dr Edward Ullman: cơ hội tốt nhất với bệnh nhân là xuất hiện ngưng tim tại viện, còn ngưng tim ngoại viện sẽ có thời gian hồi phục hoặc tiên lượng xấu hơn, 1 trong những cach hiện đang áp dụng là hạ thân nhiệt với những bệnh nhân ngưng tim ngoại viện (làm mát)

DB: có sự khác biệt về tiên lượng giữa thiếu máu cục bộ liên quan VT hoặc VF với bệnh nhân sepsis có tụt huyết áp gây ngưng tim. nhưng nếu chúng ta gộp chung lại thành các trường hợp ngưng tim, sẽ khó phân tích dữ kiện này, đặc biệt tôi muốn phân biệt các trường hợp ngưng tim liên quan tới nmct cấp là VF chứ không phải VT, và thường đáp ứng với khử rung ngay lập tức

đây là những bệnh nhân thực sự có thể cứu, tỷ lệ CPR thành công phụ thuộc vào nguyên nhân gây ngưng tim

PR: khi bắt đầu hành nghề, chúng ta được dạy có những trường hợp ngưng tim phải mở ngực để hồi sức tim. không có sự khác biệt giữa mở ngực hay hồi sức qua thành ngực ở bệnh nhân vào cấp cứu vì VF hoặc vô tâm thu

SG: ngày nay không mở ngực để hồi sức do nhiều nguy cơ, đặc biệt nếu bạn lại chưa quen với việc này. có thể gây mất máu, nhiễm trùng, nguy cơ do dùng vật sắc nhọn, quá trình lành vết thương…

DB: nếu bạn ở 1 bệnh viện cộng đồng, bạn mở ngực và hồi sức bệnh nhân, sau đó bạn sẽ làm gì nếu không có ptv tim mạch lồng ngực ở đó?

PR: tôi sẽ không mở ngực nếu tôi không biết cách cầm máu như thắt các mạch đang chảy. tất cả những gì cần làm là đóng lại thành ngực và hi vọng bệnh nhân sống sót, đưa ngay tới nơi có thể giải quyết vấn đề

DB: tôi tự hỏi liệu có phải chúng ta không rành về phẫu thuật nên chúng ta mới ép ngực kín không?

PR: tôi nghĩ vì ít người biết làm thế nào để mở ngực, nó khó hơn học cách làm thế nào để khử rung. chúng ta mất quá nhiều thời gian để hồi sức bệnh nhân ngưng tim, nếu họ không được khử rung ngay lập tức, bạn sẽ không thể kiểm soát nổi nhịp và huyết áp của họ

DB: đó là lí do lâm sàng ngày càng phát triển. các code thời gian ngày càng ngắn lại

PR: tôi nghĩ đó là lí do. tôi tin nó đã dẫn tới việc sử dụng liều cao epinephrine, nó như loại thuốc ma thuật dùng trong những ca ngưng tim. sau đó chúng ta nhận ra rằng, nó giúp bệnh nhân sống thêm khoảng 3 ngày nhưng tiêu tốn thêm quá nhiều chi phí. liệu có thuốc nào có thể thực sự cứu bệnh nhân bị ngưng tim? thú thực tôi hơi choáng với các loại thuốc chống loạn nhịp. tôi không nghĩ amiodarone hay lidocaine có thể cứu bệnh nhân. có thể epinephrine đã chuyển 1 số người bị VF sang dạng VF nhạy với khử rung hơn

AM: AHA từ năm 2005 đã khuyến cáo không có thuốc chống loạn nhịp nào có thể giúp cải thiện tỷ lệ tử vong, trái ngược với năm 2000 có đề xuất dùng amiodarone. hướng dẫn năm 2005 cũng đưa ra khuyến cáo tương tự với các thuốc vận mạch. 6

PR: bệnh nhân này có tiền sử suy thận, ngưng tim trường hợp này có vẻ có tiên lượng tốt. nghĩ nhiều do tăng kali, dù tôi khá ngạc nhiên về những trường hợp này vào vì ngưng tim dù vẫn đang lọc máu chu kỳ

EU: I tôi nghĩ tăng kali là rối loạn điện giải dễ xử trí nhưng khi chúng gây ngưng tim, thường khó hòi sức do luôn có bệnh phồi hợp

AM: bệnh thận liên quan tới tiên lượng xấu trong nhiều trường hợp. bệnh nhân đột quỵ kèm bệnh thận, nmt kèm bệnh thận, suy tim kèm bệnh thận luôn tiên lượng xấu. bản thân bệnh thận không làm ngưng tim nhưng các vấn đề liên quan nó làm ngưng tim khó hồi sức hơn

PR: bạn có nghĩ có phác đồ dùng thuốc chuẩn với trường hợp tăng kali ở bệnh nhân có bệnh thận mạn bị ngừng tim? bạn sẽ bắt đầu cho họ dùng insulin, bicarbonate và calcium?

DB: tôi nghĩ trường hợp này có thể ngưng tim do thiếu máu cục bộ. kinh nghiệm của tôi cho thấy tăng kali gây ngưng tim không xuất hiện VT đột ngột, thay vào đó sẽ diễn ra tuần tự từ T peak, PR dài, mất sóng P, QRS rộng, mạch chậm, sóng hình sin và ngưng tim thì tâm thu. tôi thấy những bệnh nhân này dễ hồi sức hơn vì diễn biến của nó sẽ mất nhiều thời gian để tiến triển nặng lên. nếu bạn tiếp cận lúc diễn biến gần kết thúc, hồi sức sẽ khó khăn hơn. Calcium chloride rất hiệu quả nếu loạn nhịp do tăng kali giai đoạn sớm. bệnh nhâ  đột ngột VT như này có khả năng do STEMI chứ không do tăng kali cấp gây ngưng tim. bệnh nhân này có thể tôi sẽ không dùng phác đồ xử trí tăng kali. thay vào đó sẽ tìm dấu hiệu sốc, chụp mạch càng sớm càng tốt, trong khi đó sẽ hạ thân nhiệt trong lúc chờ

AM: nếu bệnh nhân này kháng trị, tôi sẽ cân nhắc dùng thuốc xử trí tăng kali cấp như canxi, bicarbonate, và các thuốc làm hạ kali khác

PR: 1 nguyên nhân khác gây ngưng tim thường thấy là ngộ độc digitalis. tôi từng nghĩ những bệnh nhân loạn nhịp vào cấp cứu thường do ngộ độc digitalis nhưng ngày nay có vẻ ít gặp. bạn nghĩ tiên lượng tốt hơn nếu chúng ta có fab fragments (antidote của digoxin)?

AM: ngày càng ít bệnh nhân điều trị bằng digoxin. tôi sẽ cho Fab fragments với bệnh nhân đang dùng digoxin vào vì loạn nhịp đe dọa tình mạng, tôi đã từng chứng kiến những ca thành công khi sử dụng chiến thuật này

PR: nhiều rối loạn điện giải khác cũng có thể dẫn tới loạn nhịp. có vẻ như việc ít gặp hạ kali hơn khi điều trị THA không dùng thiazide

Xã hội luôn nghĩ những trường hợp ngưng tim được CPR tiên lượng rất tốt nhưng thực tế cơ hội sống sót ngoại viện chi khoảng 5%. để ổn định nhịp.

PR: Bệnh nhân này rất may mắn có thể sống sót sau bị loạn nhịp tại nhà, cố gắng CPR tương đương với phương pháp ho (cough technique) hay đấm mạnh vào ngực. phương pháp ho đã được chứng minh là hiệu quả miễn bệnh nhân còn tỉnh và có thể ho. bạn có thể hướng dẫn bệnh nhân làm điều này khi đột nhiên xuất hiện tình trạng loạn nhịp, nhưng bệnh nhân đã bất tỉnh thì không hiệu quả

SG: đôi khi, chỉ cần 1 cú đấm vào ngực có thể chuyển VT giai đoạn sớm về nhịp xoang, có thể giúp bạn có thời gian quý giá trong lúc chờ khử rung

PR: với những trường hợp VT hoặc VF ngoại viện có thể được cứu sống nếu khử rung. còn nếu những trường hợp nhịp không thể khử rung, có thể họ sẽ chết

AM: ngoài ra, nhiều bệnh nhân bệnh tim được dùng chẹn beta nên đã giảm tỷ lệ ngưng tim do VF. thay vào đó, ngày càng nhiều ca ngưng tim do vô tâm thu và PEA.  nhìn chung, ngày càng ít số ca ngưng tim và thường là loại ngưng tim do loạn nhịp loại không thể khử rung

PR: đây là trường hợp bạn nghĩ có thể cứu sống được nhưng cô ấy có bệnh phối hợp. tuy nhiên đây là ca ngưng tim do thiếu máu cục bộ, bệnh nhân phải được can thiệp càng nhanh càng tốt

EU: chỗ chúng tôi, khi nhân viên cứu thương mắc ECG thấy ST chênh lên sẽ gọi thẳng phòng can thiệp. điều này giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân

Case resolution

khi tới cấp cứu, bệnh nhân lại bị ngưng tim lần nữa với VT vô mạch. bà được khử rung ngay lập tức và chuyển về nhịp nhanh xoang (ts 110l/p). ECG vẫn có dạng ST như trước đó. ngay lập tức dùng canxi tĩnh mạch theo kinh nghiệm do bà từng bị tăng kali dù xét nghiệm về sau đó kali trong ngưỡng bình thường

Bệnh nhân đáp ưng tiêu chuẩn hạ thân nhiệt (mất ý thức có tuần hoàn tự phát sau ngưng tim), nên đã được đặt ống, an thần và giãn cơ để ngăn run. làm mát ằng đẹm nước và truyền dịch mát. bs tim mạch  khi hội chẩn ECG nghĩ tới STEMI, 45 phút sau khi tới viện cô được chuyển lên phòng can thiệp tim mạch. liệu pháp hạ thân nhiệt được ngưng sau khoảng 18h, bệnh nhân đã cải thiện và ổn định. cô được cho ra  viện 6 ngày sau với di chứng suy tim sung huyết nhẹ

Section III: Concepts

Background

Ngưng tim vẫn là vấn đề cấp cứu cần đánh giá và hồi sức nhanh.9 tỷ lệ sống sau ngưng tim vẫn thấp dù mảng hồi sức đã khá tốt. các phác đồ sửa đổi liên tục nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. các dịch vụ vận chuyển bệnh nhân thường gặp ca ngưng tim ngoại viện và các bs cấp cứu thường tiếp nhận những ca như này vấn đề di chứng thần kinh sau ngưng tim đòi hỏi phải có chiến lược tiếp cận và thăm khám hợp lý. các protocol ủng hộ hạn chế tối thiểu gián đoạn quá trình ép tim, tập trung duy trì tưới máu não. đánh giá ban đầu và ổn định bệnh nhân ngưng tim hiện nay ít chú trọng dùng thuốc mà lưu ý nhiều hơn tới cơ chế của tuần hoàn. các công cụ như máy khử rung hoặc máy ép tim tự động hiện là vũ khí mạnh mà các bs cấp cứu để sẵn trong kho.10,11 ngưng tim là 1 thách thức với những bs cấp cứu.  không thể hoàn toàn dự đoán được lúc nào ngưng tim nhưng thời gian cứu sống họ tính bằng từng tic tắc đồng hồ. những bs được đào tạo bài bản hoặc các thiết bị khử rung không phải luôn sẵn có. nên vấn đề hạn chế di chứng thần kinh sau ngưng tim vẫn phụ thuộc chủ yếu vào ép tim

Dịch tễ

Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong do đột ngột ngưng tim khoảng 200.000- 400.000/năm. các nghiên cứu về đột tử khác nhau về tiêu chuẩn, tuy nhiên nghiên cứu hiện tại ước tính khoảng 50% số cacó bệnh tim mạch đột tử trong thời gian ngắn (trong vòng 1h) sau khởi phát triệu chứng. có 2 nhóm nguy cơ cao đột tử: trẻ dưới 6 tháng và người lớn từ 45-75 tuổi. đa số ca đột tử xảy ra ngoại viện di chứng thần kinh sau ngưng tim thường nặng, tỷ lệ sống ra viện 2-9%. những năm gần đây tập trung bào 3 phần (1) nhanh chóng tiến hành CPR, (2) khử rung (3) ép tim.

Đánh giá ban đầu

Chết não và di chứng thần kinh không thể đảo ngược sẽ xuất hiện trong vòng vài phút ngưng tim, tỷ lệ sống song song với khả năng phục hồi sau di chứng thần kinh tính theo từng phút trong hồi sức hiệu quả ban đầu. xử trí ban đầu với bn ngưng tim nên tập trung vào việc phục hồi và duy trì tưới máu. tái tuần hoàn tự phát (ROSC) rất có thể ở những người nhanh chóng tiến hành CPR, ép tim đúng kỹ thuật và khử rung nhanh với loạn nhịp thất

Có được thông tin về diễn biến lúc ngưng tim rất khó với bs cấp cứu. người chứng kiến, vỏ chai thuốc tại hiện trường nghĩ tới ngộ độc hay quá liều, bệnh nhân ngưng tim ở khoa thận có theerdo rối loạn điện giải. với hoạt động điện vô mạch nên cân nhắc ngộ độc

 Mất mạch trung tâm, tình trạng hô hấp cần lưu ý, thở ngáp hoặc hổn hển có thể kéo dài sau ngưng tim nhưng thở hiệu quả không thể có trong giai đoạn trụy tuần hoàn. bệnh nhân ngưng tim vào cấp cứu phải cởi bỏ quần áo hoàn toàn. khám toàn thân đánh giá chi tiết nhưng nhanh. bao gồm đánh giá đường thở, tuần hoàn và kiểm tra các nguyên nhân có khả năng gây ra ngưng tim. cần tiến hành hỏi tiền sử, khám trong khi tiến hành hồi sức

Các khuyến cáo hiện tại ít đặt nặng vấn đề kỹ thuật đường thở nâng cao.11,17 với bệnh nhân đặt ống trước khi đén viện, xác định ống ở đúng vị trí rất quan trọng, vì quá trình vận chuyển có thể làm ống di lệch, thay đổi vị trí trong khí quản. sử dụng thán đồ, soi thanh quản trực tiếp, nghe phổi là những kỹ thuật có thể tiến hành nhanh trong khi hạn chế tối thiểu gián đoạn lúc ép tim. 1 số hệ thống đo liên tục thán đồ để đánh giá hiệu quả của cpr. đánh giá nhanh tình trạng hô hấp cũng có thể phát hiện nguyên nhân gây ngừng tim không thể đảo ngược như tràn khí màng phổi áp lực. xq phổi ít giá trị trừ khi có sẵn ở đầu giường

Tiếng tim thường mất ở bệnh nhân ngưng tim,nhưng khám có thể phát hiện ra manh mối. tình trạng chấn thương ngực có thể cân nhắc chèn ép tim. bệnh nhân suy thận mạn và bệnh di căn có nhiều dấu hiệu tinh tế hơn của chèn ép tim, cần siêu âm tim tại giường cấp cứu. sử dụng siêu âm cấp cứu tại giường với bn chấn thương hoặc FAST, bs cấp cứu cần đánh giá nhanh hoạt động của tim và có hay không tràn dịch màng ngoài tim (Figure 9-1). cắt dọc cạnh mũi ức có thể dễ tiếp cận và đánh giá

vùng sáng, tăng âm là màng ngoài tim. dịch tối , giảm âm nằm trong màng ngoài tim cho thấy tràn dịch lượng lớn.

Figure 9.1 Schematic of FAST/ subxiphoid ultrasound window.

(Figure 9-2). hơn nữa siêu âm có thể hướng dẫn thủ thuật như chọc dịch màng ngoài tim, tương tự vậy siêu âm đầu giường cũng có thể giúp đánh giá hồi sức có hiệu quả hay không

Khóa đào tạo sơ cấp cứu (BLS) và ngưng tim ngoai viện (OOHCA)

Khi hội tim mạch Mỹ (AHA) đưa ra vấn đề CPR và khử rung sớm là nền tảng cấp cứu ở bệnh nhân ngưng tim để hạn chế di chứng thần kinh sau khi sống sót

Hướng dẫn nêu bật tầm quan trọng không nên gián đoạn quá trình ép tim, tỷ lệ ép tim- thông khí được thay đổi để duy trì ép tim “Push hard and push fast” là khuyến cáo mới đây. AHA ủng hộ

Tần số ép 100l/p cũng cho phép lồng ngực bị ép và đàn hồi trở lại hoàn toàn. việc ép tim liên tục giúp duy trì mưc độ tưới máu cơ bản để duy trì sự sống. các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo khử rung sớm nhất có thể với những bệnh nhân ngưng tim

1 số hướng dẫn nên trì hoãn đặt NKQ, cho thở oxy thụ đồng, tới khi 3 chu kỳ ép tim/khử rung hoàn thành. nghiên cứu của Kellum và Kennedy, nghiên cứu phục hồi di chứng thần kinh sau ngưng tim OOHCA 39% số bệnh nhân sau3 năm chức năng thần kinh vẫn còn nguyên vẹn (35/89)

1 số nguyên tắc sinh lý và thực hành đã làm thay đổi xử trí của OOHCA. đầu tiên, nghiên cứu được thực hiện bởi Valenzuela và cộng sự lưu ý thấy bệnh nhân ngưng tim không được ép tim trpng khoảng 50% thời gian hồi sức, thứ 2 tiến hành theo 3 giai đoạn

Đảm bảo tưới máu não và vành là cốt lõi phục hồi chức năng thần kinh sau ngưng tim. nghiên cứu cho thấy khử rung thành công cao nhất ở pha điện “electrical phase” khi ngưng tim, xảy ra trong vòng 5 phút đầu sau ngưng tim. khử rung ở pha 2 và 3 không có khả năng phục hồi chức năng thân kinh22 rõ ràng đào tạo sơ cấp cứu ban đầu rất quan trọng, cần tiến hành ép tim sớm, nhanh và không gián đoạn

Hồi sinh nâng cao và cấp cứu ca ngưng tim

Hướng dẫn năm 2005 của AHA về xử trí ngưng tim cho rằng sử dụng thuốc và các can thiệp khác có vai trò thứ 2 trong BLS. việc lập đường truyền tĩnh mạch, dùng thuốc và bảo vệ đường thở sau CPR và khử rung sớm được đề xuất

Thuốc chống loạn nhịp

1 số thuốc chống loạn nhịp đã được điều chỉnh lại trong các thuật toán ACLS vì không thấy mang lại lợi ích sống còn. năm 1999, 1 nghiên cứu ngoài bệnh  viện về amiodarone chứng minh cải thiện rõ rệt khả năng sống sót sau nhập viện khi so sánh với lidocaine ở bệnh nhân có loạn nhịp thất vô mạch. (Rea và cộng sự). thực tế bệnh nhân dùng amiodarone làm giảm khả năng sống sót và không có khác biệt gì về số  bệnh nhân sống sau 24h bị ngừng tim

 Một loạt trường hợp hồi cứu đã kết luận vào năm 2005 chỉ ra rằng amiodarone không có hiệu quả trong xử trí nhịp nhanh thất đơn hình. Procainamide giúp xử trí rung thất kháng trị và hội chứng Wolff -Parkinson- White) vì nó không block nút nhĩ thất. AHA khuyến cáo không nên sử dụng nhiều thuốc do nguy cơ loạn nhịp và tác dụng phụ của thuốc tăng lên với mỗi loại thuốc thêm vào. nhìn chung xử trí loạn nhịp thất vô mạch vẫn là khử rung và ép tim hiệu quả

 Tuy nhiên, vasopressin không có tác dụng phụ như chủ vận beta của EPI, làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim. Về lý thuyết, vasopressin dường như có tác dụng chính  của EPI nhưng không có nhược điểm. Các nghiên cứu ban đầu trên lợn gây ngừng tim đã hỗ trợ ý tưởng này. Những nghiên cứu này cho thấy áp lực tưới máu mạch vành được cải thiện, cải thiện tình trạng máu các cơ quan quan trọng, cải thiện cung cấp oxy cho não, không làm tăng  nhu cầu oxy cơ tim và cải thiện ROSC. Tuy nhiên, các nghiên cứu lớn khác đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích sống còn hay cải thiện di chứng thần kinh ở bệnh nhân sống sót, do đó vasopressin không thể được khuyến cáo là thuốc vận mạch nên chọn để tăng tỷ lệ sống mà ra viện hay cải thiện kết cục di chứng thần kinh

Thuốc vận mạch

Liều cao epinephrine (HDE) phân loại class IIb (“có thể có lợi và hiệu quả”) trong các bản trước của AHA guidelines, với lượng lớn nghiên cứu trên động vật và người.26–33 các nghiên cứu này xác định có cải thiện ROSC và khả năng sống khi nhập viện khi bệnh nhân ngưng tim được dùng HDE so với liều chuẩn epinephrine (SDE). người ta cho rằng cải thiện tỷ lệ ROSC và sống khi nhập viện sẽ làm tăng tỷ lệ sống khi ra viện và phục hồi chức năng thần kinh. tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy HDE không cải thiện tỷ lệ sống khi ra viện mà thực tế còn làm nặng thêm di chứng thần kinh ở bệnh nhân sống sót34–40 không thấy nhóm bệnh nhân ngưng tim nào có lợi khi dùng HDE, do đó HDE không còn được khuyến cáo

Hướng dẫn năm 2000 AHA guidelines, sử dụng vasopres-sin đã được dùng thay thế epinephrine (EPI) ở bệnh nhân ngưng tim.41 Vasopressin là hormon chống bài niệu tự nhiên tác động lên thụ thể ở ống góp, cũng như lên receptor ở cơ trơn mạch máu. khi dùng liều cao, tác động lên cơ trơn mạch máu sẽ gây co mạch ngoại vi. điều này là do tăng áp lực động mạch chủ thì tâm trương và áp lực tưới máu vành, tương tự như chủ vận alpha của EPI

Trường hợp đặc biệt

Các trường hợp đặc biệt cần cân nhắc dùng thuốc thay thế. bệnh nhân nghiện rượu mạn và có hội chứng bẩm sinh (Romano Ward, Lown-Ganong-Levine) có thể  có dẫn truyền bất thường gây ngưng tim. dạng đặc biệt là nhịp nhanh thất đa hình, xoắn đỉnh do QT dài. bệnh nhân xoắn đỉnh sẽ xử trí theo kinh nghiệm dùng với magnesium sulfate, huyết động không ổn định cần sốc điện ngay. Magnesium thường dùng liều i.v push 2–4 g. Magnesium ít tác dụng với bệnh nhân ngưng tim, có khả năng làm tăng tỷ lệ chuyển nhip thành công hoặc khử rung. bệnh nhân có biểu hiện xoắn đỉnh từng cơn, không đáp ứng với magnesium cần tạo nhịp vượt tần  số với mát tạo nhịp hoặc isoproterenol.

Rối loạn điện giải như tăng kali máu, là chẩn đoán phân biệt quan trọng ở bệnh nhân ngưng tim vô mạch. bệnh nhân bị suy thận, tiểu đường hoặc THA có thể xuất hiện loạn nhịp do tái cực bất thường. tăng kali gây 1 loạt bất thường trên ECG. bệnh nhân tăng kali máu có ngừng tim có thể có sóng T cực đại, có nhịp bất thường như sóng sin

Dù vậy, ECG ở bệnh nhân ngưng tim thường khó thấy nhịp này, chẩn đoán thường dựa vào tiền sử. bệnh nhân chuyển tới từ khoa lọc máu, thường có nguy cơ tăng kali máu. dùng theo kinh nghiệm calcium gluconate hoặc calcium chloride nếu nghi  tăng kali máu. Sodium bicarbonate có thể dùng khi hồi sức ban đầu, nhưng canxi giúp ổn định màng tế bào và hiệu quả nhanh nhất. Calcium dễ kết tủa trong dung dịch, nên không dùng chung đường truyền tĩnh mạch với các thuốc hồi sức khác

Quá liều thuốc cũng có thể gây ngưng tim. ngưng tim  do ngộ độc thuốc nằm ngoài phạm vi của chương này nhưng hướng dẫn của AHA không đề cập tới dùng thuốc quá liều. đa số các thuốc chống loạn nhịp thông thường có vai trò rất hạn chế trong ngộ độc thuốc. dù không thường khuyến cáo dùng sớm trong mọi phác đồ, nhưng dùng sớm sodium bicarbonate, glucagon, và calcium nên dùng sớm ở bệnh nhân nghi quá liều thuốc

Natri bicarbonate là thuốc lựa chọn với ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) và các thuốc khác gây chẹn kênh natri. chẹn kênh natri dẫn tới kéo dài QRS. Nếu không xử trí, dẫn tới nhanh thất hoặc rung thất. Nếu nghĩ quá liều các thuốc này, tránh dùng các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và IC, như amiodarone hoặc Procainamide. quá liều thuốc chẹn beta hay chẹn kênh natri cũng gây hậu quả nghiêm trọng. Quá liều không được xử trí có thể gây vô tâm thu. liểu bolus glucagon để xử trí ngộ độc thuốc chẹn beta do hỗ trợ tái tạo các chất chuyển hóa cần giúp cho co bóp tim hiệu quả; tiêm lượng lớn canxi rất quan trọng trong đảo ngược quá trình chẹn kênh canxi ở bệnh nhân quá liều thuốc chẹn kênh canxi.

Xử trí sau ngưng tim

Can thiệp quan trọng nhất sau ngưng tim là hạ thân nhiệt (TH). lịch sử phương pháp này dựa vào sử dụndunjos trong phẫu thuật tim. nghiên cứu trên động vật cho thấy giúp tăng tỷ lệ sống, nghiên cứu đầu tiên trên người tiến hành bởi Bernard và đồng nghiệp năm 1997.13 ở Australia, nghiên cứu ngừng tim ngoại viện do rung thất. trên 43 bệnh nhân, 21 (49%) có tiên lượng  tốt được ra viện về nhà. .”13 nghiên cứu đa trung tâm tại Châu Âu cho thấy có lợi, AHA khuyến cáo mức IIa với phương pháp hạ thân nhiệt với bệnh nhân ngưng tim do rung thất.11,13

Hạ thân nhiệt được chỉ huy bởi bs hồi sức, đắp túi đá lạnh ở cổ, nạch, thân và bẹn nhằm hạ thân nhiệt xuống 33° C. Các phương pháp khác gây hạ thân nhiệt gồm dùng chăn làm mát hoặc catheter mạch máu chuyên dụng. Oddo và cộng sự đặt catheter động mạch phổi để theo dõi liên tục nhiệt độ trung tâm và tiếp tục làm mát bên ngoài tại ICU. Nghiên cứu cho thấy cải thiện tỷ lệ sống và di chứng thần kinh ở bn ngưng tim do rung thất và sốc. áp dụng liệu pháp này cần theo dõi thân nhiệt liên tục và đuy trì ở ngưỡng mong muốn. tác dụng phụ gồm loạn nhịp và nhiễm khuẩn đã được ghi nhận. protocol với mới nguwgf tim do hạ thân nhiệt được trình bày chi tiết trong Bảng 9-1