Đừng Chẩn Đoán Sai, Điều Trị Quá Mức Hoặc Làm Thủng Màng Nhĩ.

JOHN  HERRICK, DO

Có rất nhiều nguyên nhân gây thủng màng nhĩ (tympanic membrane -TM) bao gồm viêm tai giữa, chấn thương, tổn thương khí áp, và tổn thương do điều trị. Mặc dù việc điều trị thường rất đơn giản, nhưng có một số sai lầm phổ biến cần tránh.

Phần lớn thủng màng nhĩ là do nhiễm trùng. Dịch và áp lực tích tụ phía sau màng nhĩ gây đau. Cuối cùng khiến màng này bị vỡ, dẫn đến chảy mủ tai (otorrhea). Nếu tai ngoài không bị viêm nhiễm, mủ tai chính là dấu hiệu của thủng màng nhĩ, vì tai giữa thông thường chỉ chứa không khí. Đau tai cũng là dấu hiệu nhiễm trùng và tăng áp phía sau màng nhĩ, do thủng màng nhĩ không gây đau. Bệnh nhân viêm tai giữa sẽ cảm thấy hết đau khi màng nhĩ bị thủng.

Ngoáy tai/vệ sinh lỗ tai quá mức là một nguyên nhân phổ biến khác gây ra thủng MN. Bệnh nhân có thể đưa tăm bông, nhíp lấy ráy tai, hoặc các vật khác vào quá sâu gây thủng màng nhĩ. Nhân viên y tế cũng có thể gây thủng màng nhĩ do rửa bít tắc do ráy tai (cerumen impaction) quá mạnh. Thủng MN do điều trị thường phục hồi chậm hoặc không hoàn toàn. Bệnh nhân khó sử dụng các dụng cụ và hoặc không thể ngồi thăng bằng có thể do thủng màng nhĩ khi cố gắng lấy dị vật ra khỏi ống tai. Vì vậy, cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi gắp bỏ dị vật khỏi ống tai. Một nút pin lọt vào tai cũng có thể dẫn đến thủng MN. Nếu không được loại bỏ kịp thời, nó có thể phá hủy ốc tai và thính lực vĩnh viễn.

Bị tát mạnh vào tai, ngã xuống nước theo phương úp tai xuống dưới, sét đánh, chấn thương do cháy nổ và bỏng màng nhĩ do trúng tia lửa hồ quang (hàn xì) là các nguyên nhân khác gây thủng MN. Nếu thủng màng nhĩ do lặn hoặc do chơi các môn thể thao dưới nước, tai sẽ có nguy cơ nhiễm trùng do bị nước bẩn tràn vào ống tai giữa, trong trường hợp này cần chỉ định dự phòng kháng sinh. Không được rửa tai bằng xà phòng vì làm giảm sức căng bề mặt và cho phép dịch lỏng đi vào ốc tai qua lỗ thủng trên màng nhĩ.

Chẩn đoán thủng MN được đưa ra liên quan chặt chẽ đến kết quả nội soi ống tai. Lỗ thủng trên màng nhĩ có thể tự lành, che phủ bởi lớp giả mạc mỏng. Lớp giả mạc có thể co lại và bị chẩn đoán nhầm thành thủng MN dai dẳng hoặc mới. Bơm hơi cho thấy khả năng rung động của MN bị thủng giảm, nhưng có thể gây chóng mặt do đẩy không khí vào nang tai gây tổn thương. Cần kiểm tra thính giác của bệnh nhân. Sử dụng test Rinne & Weber giúp phân biệt giữa mất thính lực dẫn truyền với mất thính lực thần kinh giác quan. Các dấu hiệu như rung giật nhãn cầu (nystagmus), mất điều hòa vận động (ataxia), và chóng mặt khi chuyển động đầu cho thấy các tổn thương ở vùng sâu. Các dấu hiệu xuất huyết hòm nhĩ/ máu tụ màng nhĩ (hemotympanum), chảy máu tai, hoặc rò dịch não tủy cho thấy xương sọ bị nứt.

Chụp CT lát cắt mỏng qua vùng xương thái dương là biện pháp tốt nhất để phát hiện bất thường hoặc gãy xương. Chụp CT có cản quang có thể giúp phát hiện các bất thường trong xoang sigma như áp xe hoặc huyết khối. Nhưng để phát hiện các biến chứng nhiễm trùng não, MRI vẫn là lựa chọn hàng đầu, như áp-xe nội sọ hoặc huyết khối xoang hang chẳng hạn.

Điều trị kháng sinh toàn thân khi bệnh nhân bị thủng MN do viêm tai giữa cấp tính phải tuân theo các hướng dẫn điều trị bằng thuốc tiêu chuẩn: sử

dụng amoxicillin là dòng kháng sinh đầu tiên. Không cần sử dụng kháng sinh trong trường hợp thủng MN do chấn thương mà không nhiễm trùng và không bị lọt nước vào lỗ tai. Điều trị kháng sinh tại chỗ là một phương pháp điều trị hữu hiệu đối với các bệnh viêm tai giữa có mủ mãn tính(thường xảy

ra ở người lớn hơn ở trẻ em). Ngoài ra, kháng sinh tại chỗ được khuyến cáo dùng cho viêm tai giữa cấp (AOM) ở trẻ em phải chèn ống thông tai. Nếu sử dụng kháng sinh tại chỗ, các fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, hoặc Ciprodex) là dòng được sử dụng đầu tiên. Các Aminoglycosid như neomycin/polymyxin B/ hydrocorporisone (Cortisporin Otic) khá độc với dây thần kinh thính giác (NV VII) và do đó không được khuyến khích sử dụng. Neomycin có thể gây mất thính lực thần kinh giác quan do làm tổn thương ốc tai. Nguy cơ gây độc tăng lên khi sử dụng kéo dài, do đó chỉ sử dụng hạn chế trong 10 ngày hoặc ít hơn. Dung dịch Cortisporin Otic không được khuyến. Dung dịch này có tính axit và gây kích ứng, vì vậy chống chỉ định ở bệnh nhân thủng MN. Cortisporin nhỏ tai cũng không có tác dụng kháng vi khuẩn Streptococcus gây viêm phổi thông thường. Bệnh nhân cũng cần tránh để nước lọt vào tai.

Bệnh nhân bị thủng MN do chấn thương hoặc thủng lớn cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng để đo thính lực nếu không có dụng cụ ở phòng cấp cứu. Hầu hết vết thủng sẽ tự lành mà không cần điều trị, nhưng kích thước và vị trí của vết thủng sẽ cho biết bệnh nhân nào cần điều trị. Mất thăng bằng, chóng mặt, suy giảm thính lực rõ rệt, và suy chức năng dây thần kinh mặt là các chỉ định cần can thiệp khẩn cấp. Các chỉ định buộc phải nhập bệnh viện để theo dõi bao gồm vỡ xương nền sọ, gián đoạn chuỗi xương con (ossicular disruption), liệt mặt, và rò quanh ống bạch huyết (perilymph fistula).

Các bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng có thể vá màng nhĩ với giấy sử dụng mô mỡ/da, keo fibrin, hoặc Gelfoam. Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ/hòm nhĩ (tympanoplasty) đòi hỏi phải gây tê và đặt một mảnh vá ở vị trí của MN bị tổn thương. Phẫu thuật có nguy cơ làm suy giảm chức năng nghe, do đó cần đánh giá nguy cơ với lợi ích, nhiều bệnh nhân chung sống với thủng màng nhĩ mà không gặp khó khăn.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Phần lớn thủng màng nhĩ là do nhiễm trùng hoặc do điều trị.
• Không rửa tai khi nghi ngờ hoặc biết có thủng màng nhĩ.
• Các vết thủng sạch, không nhiễm trùng không đòi hỏi điệu trị bằng kháng sinh.
• Nếu phải sử dụng kháng sinh, cần sử dụng kháng sinh toàn thân cho viêm tai giữa cấp có thủng màng nhĩ. Tránh sử dụng các dung dịch nhỏ tai tại chỗ chứa aminoglycosides và kháng sinh.