Câu hỏi tim mạch

Hội chứng mạch vành cấp (ACS) hiện đang được phân loại là STEMI và NSTEMI. phân loại ra chủ yếu để xét xem có đủ điều kiện dùng thuốc làm tan huyết khối, như ST chênh lên là tiêu chí duy nhất để dùng thuốc làm tan huyết khối.trước đó thuật ngữ không có sóng Q trong MI phần lớn được sử dụng để biểu thị ngày xuất hiện NSTEMI. Có sóng Q trong MI để chỉ có tổn thương xuyên thành, không có sóng Q thì không xuyên thành (Tất nhiên, bây giờ chúng ta biết mối quan hệ giữa sóng q và thành cơ tim là không tốt) Vì vậy, chúng ta vẫn có thể sử dụng thuật ngữ không có sóng q trong MI?

Những thuật ngữ STEMI và NSTEMI dùng khi nhập viện tại các phòng cấp cứu. ACS là đơn vị năng động, những bệnh nhân này có thể có thay đổi nhanh chóng đoạn ST, từ chênh xuống đến chênh lên và ngược lại. thay đổi sóng T cũng có thể xảy ra. Sóng Q có thể hoặc không thể tiến triển triển, phụ thuộc vào tổn thương lâu dài đến cơ tim và hiệu quả của thuốc tan huyết khối / PCI. Vì vậy, cần phải nhấn mạnh ở đây STEMI, NSTEMI, q MI, non q MI là sự miêu tả của cùng một nhóm các bệnh nhân trong khung thời gian khác nhau. Nói lên sự tiến triển STEMI là q MI và NSTEMI là non q MI. nhưng có thể đổi ngược lại cho nhau

Vấn đề ở đây là NSTEMI chuyển đổi thành STEMI thì không có vấn đề gì về danh pháp. Nhưng khi STEMI giảm bớt chuyển về NSTEMI có rõ ràng không có danh pháp tương thích, điều này làm cho bệnh nhân không có lựa chọn nào khác hơn là ” STEMI tiến hóa thành non q MI‖ . Bởi vì người ta không thể chẩn đoán STEMI tiến triển NSTEMI

Điểm quan trọng cần nhớ ở đây là NSTEMI được chuyển đổi thành STEMI là biến chứng bất lợi và trong thực tế, bệnh nhân sẽ phải dùng tan huyết khối ngay lập tức hoặc PCI, trong khi một STEMI chuyển đổi thành non Q MI thường là một thành công lớn trong điều trị . (Trục vớt hiệu quả và ngăn chặn sóng q)

Đặc trưng trên điện tâm đồ NSTEMI là gì?

Nhồi máu cơ tim không ST chênh (NSTEMI) là 1 biểu hiện chính của hội chứng mạch vành cấp. Biểu hiện có cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng và men tim hoặc troponin tăng cao.

ECG có thể có những biểu hiện sau 1.ST chênh xuống(70-80%)

2.đảo ngược sóng T (10-20%)

3. ST chênh xuống và sóng T đảo ngược
4. sau NSTEMI -ECG thay đổi (nhưng trớ trêu ở chỗ, có thể vân còn ST chênh lên) 5.ECG bình thường

Đa phần NSTEMI có ST chênh xuống. NSTEMI thuần túy với sóng T đảo ngược ít gặp nhưng hay xảy ra trong quá trình chu phẫu, trước CAD.NSTEMI có ECG bình thường rất hiếm gặp nhưng có thể xảy ra.

Nhồi máu cơ tim cấp tính không đáp ứng với thuốc tiêu huyết khối xảy ra ở 30-40% bệnh nhân. Cách tiếp cận bệnh nhân dùng tiêu huyết khối thất bại thường đặt stent và kết quả

Không rõ ràng. Cách lặp lại dùng thuốc tiêu huyết khối chưa được nghiên cứu rộng rãi và không phổ biến giữa các bác sĩ tim mạch.

Chúng tôi trình bày kinh nghiệm của chúng tôi với sáu bệnh nhân (Tuổi 42-56, M-6, F-0) thất bại khi dùng liều thuôc tiêu huyết khối đầu tiên. Bệnh nhân có MI và đã dùng một trong hai loại urokinse hoặc streptokinase (giữa 4-9 giờ) sau khi khởi phát đau ngực. Tất cả trong số họ đều vẫn còn ST chênh lên, đau thắt ngực không đáp ứng với liều tối đa IV NTG và thuốc chẹn beta. Liều ban đầu thuốc tiêu huyết khối coi như đã thất bại. Lặp lại với streptokinase (15 lkahs = 1.500.000UI) dùng giữa giờ thứ 16 và 24. Kết quả lâm sàng sau khi dùng lần 2 thấy giảm đau thắt ngực, đoạn ST chênh xuống 50% và chụp mạch vành sau 2-4 tuần cho thấy lòng động mạch vành không có huyết khối ở 4/6 bệnh nhân. Một lời giải thích hợp lý từ các nguyên tắc cơ bản về dược lý lâm sàng gợi ý rằng nguyên nhân phổ biến thất bại của bất kỳ loại thuốc nào là do liều đầu tiên không đủ.

Kết luận: Chúng tôi kết luận rằng lặp lại liều thuốc tiêu huyết khối có thể hiệu quả để làm tan huyết khối trong MI

Quan điểm cá nhân

Lặp lại liều thuốc tiêu huyết khối vẫn được coi là điều trị trong tưởng tượng của hầu hết các chuyên gia tim mạch! hiệu quả của phương thức điều trị này sẽ không bao giờ được viết lên cho nhân loại cũng như kế hoạch cho một nghiên cứu như vậy, sẽ được gọi là phi đạo đức của các bác sĩ tim mạch hiện đại ngày nay.

Trong khi các bác sĩ can thiệp đều khuyên phải can thiệp, họ sẵn sàng mỉa mai phương pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết để điều trị và khi nó thất bại . tất nhiên, tỷ lệ thất bại khi dùng thuốc làm tan huyết khối có thể lên tới 50% . hiện cũng không có nhiều sáng kiến cải tiến để nâng cao hiệu quả của các loại thuốc này.

Nếu liều đầu tiên không hiệu quả, hãy luôn suy nghĩ đến liều tăng dần nếu thấy an toàn để sử dụng. Chúng ta có thể tăng liều lượng thuốc tiêu huyết khối như nào để không làm tăng nguy cơ chảy máu đến mức nguy hiểm?

Đây là một câu hỏi thử nghiệm lâm sàng.

Ở những bệnh nhân có huyết khối chi dưới và thuyên tắc phổi cấp, chúng tôi có dữ liệu an toàn khi dùng liều 1 vạn đơn vị trong một giờ cho đến 48 giờ.

Phác đồ tương tự có thể dùng ở bệnh nhân STEMI nếu thuốc tiêu huyết khối liều đầu đã thất bại và không thể có ngay can thiệp mạch

Thật không may, chúng ta không thể đi một mình trong y học, Chúng ta cần dữ liệu khoa học (có hoặc không có lý!) .Nhưng bây giờ, cảm giác và kết quả của chúng ta cũng là một phần không thể thiếu của phương pháp điều trị này được gọi là bằng chứng cấp 3/ theo đồng thuận của AHA / ACC.

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, truyền liên tục streptokinase 1 lakh (1000000/ giờ trong 24-48 giờ) ở bệnh nhân MI có thể là 1 lựa chọn, đặc biệt khi không thể can thiệp ngay lập tức cho bệnh nhân