Ngộ Độc Acetaminophen: Hãy Làm Quen Với Matthew Và Rumack!!

DAVID R OSE,  MD

Ngộ độc acetaminophen (APAP) là nguyên nhân hay gặp nhất gây nên tình trạng suy gan cấp ở Mỹ. Ngộ độc có thể do người dùng cố ý hoặc vô ý, có thể là dùng thuốc lâu ngày hoặc chỉ trong một thời gian ngắn. Ngộ độc cấp bắt đầu xảy ra sau khi dùng liều  >150 mg/kg ở trẻ em hoặc nhiều hơn  7.5 đến 10 g ở người lớn trong vòng 8 giờ. Nồng độ APAP ​đạt đỉnh  trong huyết thanh xảy ra  4 giờ  sau khi dùng thuốc. APAP được chuyển hóa chủ yếu bằng việc liên hợp với nhóm sulfate và glucuronide và sau đó được thải qua nước tiểu. Một tỷ lệ nhỏ được oxy hóa bởi hệ  cytochrome P450​ thành chất  N​-acetyl-​p​-benzoquinone imine (NAPQI) có độc tính, chất này sẽ được liên hiệp với glutathion. Nếu hệ enzym này bị quá tải, gan sẽ bị tổn thương bởi việc tăng quá mức NAPQI. Thuốc giải độc cho ngộ độc APAP là  N-​acetylcysteine

(NAC), hoạt động thông qua làm tăng lượng glutathion và do đó sẽ làm giảm NAPQI, giảm độc tính lên gan thông qua tăng liên hợp.

Tránh các lỗi thông thường trong ngộ độc APAP bằng cách tuân thủ theo các điều sau đây:

Bắt đầu dùng NAC theo kinh nghiệm ở những trường hợp suy gan nhất định

Nếu có bất kỳ điều gì gợi ý ngộ độc APAP với các dấu hiệu/triệu chứng

của suy gan ⇒ hãy dùng NAC. Việc sử dụng NAC cho thấy giúp giảm tỷ lệ tử vong/bệnh tật ở những trường hợp suy gan do APAP, bất kể thời gian. 

Nếu nồng độ APAP dưới ngưỡng điều trị, không dùng NAC

Trong trường hợp quá liều cấp tính, tiến hành xét nghiệm nồng độ APAP huyết thanh 4 giờ sau dùng APAP. Biểu đồ Rumack-Matthew giúp dự đoán nguy cơ ngộ độc gan dựa vào thời gian và nồng độ APAP. Biểu đồ này  chỉ sử dụng duy nhất trong khoảng 4 -24 giờ  sau uống APAP. Sử dụng biểu đồ Rumack-Matthew hiệu chỉnh tại nơi đường “treatment line” lúc 4 giờ cắt đường “150 mcg/mL” (xem hình phụ lục); nồng độ

APAP trên mức này ⇒ tiến hành điều trị với NAC, dưới mức này thì không. 

Đường gốc “original line” bắt đầu tại mức 200 mcg/mL lúc 4 giờ. Đường “treatment line” nằm thấp hơn đường gốc 25%, cho phép sai sót có thể xảy ra trong một giới hạn chấp nhận được và được khuyến cáo bởi FDA. Đường gốc phân nhóm bệnh nhân có hoặc không có tình trạng tăng men gan khi dùng APAP. Đây không phải là đường phân nhóm bệnh nhân có hoặc không có suy gan, do đó làm  tăng hơn nữa độ nhạy của đường ‘treatment line” khi xác định đâu là trường hợp cần điều trị và đâu không cần . Điều này làm tăng mức độ tự tin khi đưa ra quyết định không điều trị ở những trường hợp có nồng độ APAP dưới đường này. Nếu nồng độ APAP trên đường 150 mcg/mL ⇒ điều trị với NAC. 

Với các sản phẩm phóng thích kéo dài (sustained release products), có nhiều nghi ngại liệu đâu là cách tiếp cận an toàn nhất. Trong khi một số tác giả đề xuất chỉ duy nhất một mức APAP, có lẽ nên thận trọng khi xem xét một mức APAP tiếp theo tại thời điểm 4 đến 6 giờ khi bệnh nhân dùng các chế phẩm phóng thích kéo dài. Cần lưu ý rằng biểu đồ Rumack-Matthew được thiết kế và có hiệu lực cho chỉ duy nhất một mức APAP. “line crossing” có thể xảy ra với những mức APAP tiếp theo nhưng không bao giờ cho thấy tác động lên kết quả. 

Nếu không chắc về thời gian dùng thuốc , sử dụng thời điểm sớm nhất có thể. Điều này cho phép tiếp cận một cách an toàn nhất. Nếu không thể ước lượng được thời gian hoặc cửa sổ thời gian >24 giờ , kiểm tra nồng độ APAP và AST và bắt đầu điều trị với NAC nếu một trong 2 chỉ số tăng. Nếu cả hai đều bình thường, không có chỉ định điều trị với NAC. 

Bắt đầu điều trị NAC theo kinh nghiệm nếu nồng độ APAP cho kết quả sau 8 giờ.

Nếu nồng độ APAP không thể có được trong vòng từ 6 – 8 giờ sau dùng thuốc, tiến hành điều trị với NAC chỉ với tiền sử dùng APAP trong lúc chờ đợi kết quả xét nghiệm.  NAC hiệu quả nhất khi dùng trong vòng 8 giờ đầu sau dùng thuốc,  và do đó, điều trị theo kinh nghiệm là cần thiết cho đến khi có thể được hướng dẫn bởi các dữ liệu khách quan và biểu đồ Rumack-Matthew.

Điều trị ngộ độc mạn tính dựa vào tiền sử và nồng độ APAP/AST

Bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc APAP mạn bao gồm những người nghiện rượu, trẻ bị sốt, và những bệnh nhân sử dụng các thuốc kích thích hệ P450. Nếu nghi ngờ ngộ độc mạn tính (10 g hoặc 200 mg/kg trong 24 giờ; hoặc 6 g/ngày hoặc 150 mg/kg/ngày trong 48 giờ), xét nghiệm nồng độ APAP và AST. Nếu một trong hai tăng, tiến hành điều trị với NAC. Dĩ nhiên, cân nhắc các nguyên nhân khác có thể gây suy gan. 

Xét nghiệm nồng độ APAP ở những trường hợp có bất kỳ nghi ngờ tự độc nào

Vào năm 1996, Sporer và Khayam-Bashi công bố một nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện đa khoa San Francisco, nó cho thấy rằng với việc tầm soát  tổng quát, 0.3% tổng số các trường hợp nghi ngờ tự độc (tự sát hoặc rối loạn tâm thần) có nồng độ APAP độc tính và sẽ không được phát hiện chỉ dựa vào tiền sử đơn độc. Vì ngộ độc APAP thường gặp, và kết quả của việc chẩn đoán không ra thường là tử vong, do đó  cần kiểm tra nồng độ APAP ở bất kỳ trường hợp nào có rối loạn tâm thần kinh hoặc dùng thuốc quá liều có chủ đích . Cần nhớ APAP được tìm thấy trong rất nhiều các loại thuốc. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Bắt đầu điều trị NAC theo kinh nghiệm ở những trường hợp suy gan, khi nghi ngờ ngộ độc APAP.
• 2. Nếu nồng độ APAP dưới đường “treatment line”, không dùng NAC
• 3. Bắt đầu điều trị NAC theo kinh nghiệm nếu nồng độ APAP cho kết quả sau 8 giờ.
• 4. Điều trị ngộ độc mạn tính dựa vào tiền sử và nồng độ APAP/AST
• 5. Xét nghiệm nồng độ APAP ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ tự độc